Alergická rýma: etiologie, diagnostika, léčba, prevence

  • Postupy

Publikováno v časopise:
„PRAXE PEDIATRU“; Č. 2, 2019 (březen - duben)

E. E. Varlamov, Cand. Miláček. Sci., OSP „NIKI Pediatrics pojmenoval podle akad. Yu. E. Veltischev „FGBOU VO RNIMU pojmenoval podle N.I. Pirogova, ministerstvo zdravotnictví Ruska

Abstrakt: Alergická onemocnění nosní dutiny, z nichž jednou je alergická rýma, významně snižují kvalitu života pacientů a jsou faktorem predisponujícím k rozvoji bronchiálního astmatu. Článek prezentuje údaje o významu inhalačních alergenů při vzniku alergické rýmy a popisuje moderní přístupy k diagnostice, léčbě a prevenci tohoto onemocnění..

Klíčová slova: alergická rýma, alergeny, diagnostika, léčba, prevence, Nazaval ®

Shrnutí: Alergická onemocnění nosní dutiny, jedním z nich je alergická rýma, významně snižují kvalitu života pacientů a jsou faktorem predisponujícím k rozvoji bronchiálního astmatu. Článek uvádí údaje o významu inhalačních alergenů při vzniku alergické rýmy a popisuje moderní přístupy k diagnostice, léčbě a prevenci tohoto onemocnění.

Klíčová slova: alergická rýma, alergeny, diagnostika, léčba, prevence, Nazaval ®

Alergická rýma (AR) je zánětlivé onemocnění zprostředkované IgE charakterizované obtížemi při dýchání nosem, rýmou, kýcháním a / nebo svěděním v nose.

Alergická rýma je jednou z nejčastějších onemocnění na světě. Podle různých odhadů je prevalence AR přibližně 2 až 25% u dětí a od 1 do 40% u dospělých. Nedávné studie ukazují, že prevalence AR se zvýšila, zejména v zemích s počáteční nízkou prevalencí [1].

Ve srovnání s jinými onemocněními se alergický zánět horních cest dýchacích nemusí jevit jako velmi významný problém, protože není spojen s těžkou nemocností a úmrtností. Tato skupina onemocnění však snižuje kvalitu života mnoha pacientů, zhoršuje kvalitu spánku a kognitivní funkce a způsobuje podrážděnost a únavu. Například alergická rýma je spojena s poklesem školní a pracovní výkonnosti. Roční přímé náklady na léčbu AR nejsou významné, ale nepřímé náklady spojené se ztrátou produktivity práce jsou vyšší než u bronchiálního astmatu [1]. Problém zhoršuje skutečnost, že někteří pacienti jsou rezistentní na standardní farmakoterapii..

Klasifikace. Alergická rýma se v současné době dělí na:

  • přerušovaný - příznaky jsou zaznamenány
  • přetrvávající - příznaky se vyskytují> 4 dny v týdnu nebo> 4 týdny v roce.

Podle závažnosti kurzu existují:

  • mírné AR - pacient má dobrý spánek; běžné denní a profesionální činnosti; neexistují žádná omezení pro studium, sport, rekreaci; neexistují žádné bolestivé příznaky;
  • střední / těžká AR - pokud existuje alespoň jedno z kritérií: porucha spánku; porušení denní aktivity, neschopnost sportovat, normální odpočinek; porušení profesní činnosti nebo školy; nesnesitelné příznaky [2].

Etiologie. Všechny hlavní skupiny inhalačních alergenů jsou schopné vyvolat rozvoj alergické rýmy: domácí prach, pyl, plísně, epidermální alergeny zvířat. Prevalence senzibilizace na specifické alergeny se velmi liší a je velmi závislá na zeměpisné oblasti. Například ve Finsku je prevalence senzibilizace na Alternaria alternata a Cladosporium herbarum 2,8%, respektive 2,7% [3]. V tropických oblastech může toto číslo dosáhnout 20%.

Alergeny domácího prachu. Roztoči domácího prachu jsou hlavní složkou domácího prachu. Roztoči patří do řádu Astigmata, který je součástí třídy pavoukovců. Tato objednávka zahrnuje pět čeledí: Pyroglyphidae, Echimyopodidae, Acaridae, Glycyphagidae a Chortoglyphidae. V současné době je vývoj alergických onemocnění spojen se zástupci čeledí Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei) a Echimyopodidae (Blomia tropicalis)..

Pyl rostlin. Etiologie AR způsobená pylem v každé klimatické zóně závisí na tam rostoucích rostlinách. V Rusku rostliny, jejichž pyl nejčastěji způsobuje alergie, zahrnují:

  • stromy (bříza, olše, líska),
  • obilné byliny (timothy, ježek, kostřava, bluegrass),
  • plevel (pampeliška, pelyněk, quinoa, ambrózie (v jižních oblastech)).

Existují tři vrcholy nárůstu obsahu pylu ve vzduchu: toto je druhá polovina dubna - května (kvetoucí stromy); Červen-červenec (kvetení lučních trav) a srpen-září (kvetení plevelů, pelyněk, ambrózie).

Zvířecí epidermis. Hlavním zdrojem alergenů jsou kočky a psi. V posledních letech se však spolu s obecně uznávanými domácími zvířaty stávají stále populárnějšími další savci: králíci, morčata, fretky, pískomilové, myši, křečci, činčily atd. [4]. Je třeba zvláště poznamenat, že senzibilizace na epidermální alergeny se může vyvinout nejen přímo u majitelů zvířat, ale také u subjektů žijících v oblastech s dostatečným počtem domů s domácími mazlíčky, například s kočkami [5].

Plísňové houby. Nejběžnější příčinou alergických onemocnění, včetně alergické rýmy, jsou houby rodů Alternaria, Cladosporium, Penicillium a Aspergillus..

Běžně lze plísně rozdělit do 2 skupin: houby, které žijí v otevřeném prostředí (například Alternaria, Cladosporium), a ty, které žijí hlavně v interiérech (Penicillium, Aspergillus) [6].

Alergická rýma je častěji vyvolána plísněmi, které žijí v otevřeném prostředí (například Alternaria alternata), a mnohem méně často Cladosporium herbarum, Mucor sp., Penicillium sp. a Aspergillus [3, 7].

Spolu s výše uvedenými skupinami alergenů může být vývoj alergické rýmy ovlivněn nečistotami, které znečišťují ovzduší (znečišťující látky): CO, oxidy dusíku, organické látky (těkavé uhlovodíky, benzen) atd. Bylo zjištěno, že tyto znečišťující látky mohou modifikovat alergenní proteiny, což vyvolává tvorbu nových a změna stávajících epitopů [8], a tím ovlivnění jejich interakce s imunitním systémem. Například bylo zjištěno 5násobné zvýšení koncentrace alergenu Asp f1 u konidií Aspergillus fumigatus pod vlivem NO 2 [9].

Patogeneze. Patogeneze AR je založena na imunopatologické reakci typu I. Když alergeny vstoupí do těla, začnou se produkovat specifické imunoglobuliny IgE, které tvoří komplex s pylovým alergenem na membráně žírných buněk, což vede k jeho destabilizaci a uvolnění mediátorů alergického zánětu (histamin, serotonin, leukotrieny, prostaglandiny, cytokiny atd.). Uvolněné mediátory způsobují zvýšení vaskulární permeability, hypersekrece hlenu, v důsledku čehož se u pacienta objeví akutní příznaky alergie: potíže s nosním dýcháním, kýchání, rýma.

Klinický obraz. Klasickými příznaky AR jsou nosní svědění, kýchání, výtok z nosu a dýchací obtíže. Při fyzikálním vyšetření je třeba věnovat pozornost vnějším známkám rýmy:

  • nedostatek nosního dýchání;
  • otok obličeje;
  • pacienti mají mírně otevřená ústa;
  • přítomnost dermatitidy na horním rtu a v oblasti křídel nosu;
  • tmavé kruhy pod očima;
  • pacienti si mohou třít špičku nosu dlaní - „alergický pozdrav“;
  • v případě sekundární infekce může být nosní sekrece mukopurulentní.

V posledních letech byla identifikována speciální forma alergické rýmy, lokální alergická rýma. Toto onemocnění je charakterizováno lokální (v nosní sliznici) produkcí specifických IgE, Th2-indukovaným zánětem v nosní sliznici a přítomností typických příznaků alergické rýmy. Současně nejsou detekovány specifické IgE v krevním séru, výsledky kožních testů s alergeny jsou negativní. Příznaky mohou být celoroční nebo sezónní povahy, v souvislosti s lokální alergickou rýmou lze použít stejnou klasifikaci jako v případě konvenční AR [10].

Diagnostika. Diagnóza alergické rýmy začíná sběrem alergické historie. Při sběru anamnézy byste měli věnovat pozornost následujícím položkám:

  • životní podmínky pacienta (přítomnost sběračů domácího prachu, domácích zvířat, viditelný růst plísní),
  • sezónnost - existuje závislost času a frekvence exacerbací alergické rýmy od sezóny opylování rostlin a / nebo vegetačního období plísní, zatímco vrchol vývoje symptomů se shoduje s maximálním obsahem pylu nebo plísňových spor ve vzduchu,
  • v jaké situaci se vyvíjí exacerbace. Například exacerbace alergických onemocnění způsobených senzibilizací na houbové alergeny jsou obvykle spojeny s pobytem v lese, účastí na sklizni sena, kontaktem s padlým listím, pobytem ve vlhkých místnostech, suterénech atd..,
  • přítomnost jasné dočasné souvislosti mezi expozicí alergenu a vznikem exacerbace,
  • zlepšení průběhu onemocnění po ukončení kontaktu s alergenem.

Laboratorní a instrumentální diagnostika AR zahrnuje [11]:

  • klinický krevní test (možná přítomnost eosinofilie během exacerbace),
  • cytologické vyšetření nosních sekrecí (charakterizované zvýšením relativního počtu eosinofilů až o 10% nebo více),
  • přední rhinoskopie,
  • alergologické vyšetření (testy skarifikace kůže a / nebo stanovení specifických IgE, provokativní nazální testy).

Mohou být také provedeny další studie (zejména za účelem diferenciální diagnostiky):

  • Rentgenové vyšetření nosní dutiny a paranazálních dutin,
  • počítačová tomografie nosní dutiny a paranazálních dutin (diagnostika komplikovaných forem AR, především s polypózní rhinosinusitidou),
  • přední rhinomanometrie,
  • endoskopické vyšetření nosní dutiny,
  • aplikační test s 0,1% roztokem hydrochloridu adrenalinu k prokázání reverzibility nosní obstrukce,
  • vyšetření výtoku z nosu na přítomnost mikroflóry.

Diferenciální diagnostika AR se provádí u následujících onemocnění: infekční rýma; vazomotorická rýma; rýma způsobená abnormalitami anatomické struktury nosu; nealergická eosinofilní rýma; léky proti rýmě; rýma u pacientů s nesnášenlivostí kyseliny acetylsalicylové a jiných NSAID; nosní mandle; hormonální rýma (puberta, těhotenství, hypotyreóza); nealergická pracovní rýma. Všichni pacienti s AR by měli být vyšetřeni na přítomnost BA [11].

Diagnóza lokální alergické rýmy je spojena s určitými obtížemi, protože existuje mnoho druhů nealergické neinfekční rýmy, pod maskou které může tato forma AR nastat. Tuto formu alergické rýmy lze podezřívat, pokud má pacient v anamnéze známky vztahu mezi vývojem příznaků a expozicí alergenu v případě negativního testu na alergii. Tento vztah není vždy dobře dohledatelný, zejména u celoroční AR, proto k ověření diagnózy je v některých případech nutné provést nazální provokativní test..

Léčba. Léčba pacientů s alergickou rýmou bez ohledu na věk začíná opatřeními ke snížení expozice (eliminace) alergenů. Volba eliminačních opatření je dána spektrem významných alergenů. Stůl 1 ukazuje opatření ke snížení expozice hlavních skupin inhalačních alergenů: domácnosti, epidermis, alergeny plísní a pylu.

Jmenování farmakoterapie u dětí s alergickou rýmou je založeno na postupném přístupu, podle kterého je množství lékové terapie určeno klinickými projevy a závažností onemocnění (tabulka 2). Hlavní skupiny léčiv používaných při léčbě alergické rýmy jsou nesedativní antihistaminika, intranazální antihistaminika, intranazální kortikosteroidy, antagonisté leukotrienových receptorů.

U mírné formy občasné rýmy začíná terapie použitím antihistaminik druhé generace. U mírné perzistující rýmy se antihistaminika podávají v monoterapii nebo v kombinaci s intranazálními glukokortikosteroidy..

Pro středně těžkou až těžkou alergickou rýmu jsou léky volby topické glukokortikosteroidy. V případě nedostatečného účinku se používá kombinace topických glukokortikosteroidů s antihistaminiky druhé generace nebo antagonisty leukotrienových receptorů.

Pokud je kombinovaná léčba topickými glukokortikosteroidy neúčinná v kombinaci s antihistaminiky a / nebo antagonisty leukotrienových receptorů, mohou být předepsány krátkodobé systémové kortikosteroidy.

Pokud je farmakoterapie neúčinná, lze zvážit otázku indikací pro chirurgický zákrok při alergické rýmě. Chirurgie pro AR je symptomatická léčba. Může významně zlepšit nosní dýchání, ale neovlivňuje další příznaky rýmy: rýma, záchvaty kýchání, svědění a lechtání v nosní dutině, zhoršení čichu. Jedinou výjimkou jsou operace pro deformity nosní přepážky, které jsou příčinou reflexního edému a zdrojem patologických impulsů v dolních dýchacích cestách..

Tabulka 1. Hlavní opatření ke snížení expozice inhalačním alergenům

Skupina alergenůVylučovací činnosti
DomovUdržujte teplotu vzduchu v místnosti nejvýše + 23 ° C, relativní vlhkost 30-40%. Eliminujte zdroje hromadění prachu z pacientského pokoje (koberce, knihy, televize, počítač, květiny atd.).
Vyměňte polštáře z peří a polštáře a přikrývky za syntetický zimní prostředek.
Mokré čištění provádějte alespoň jednou týdně
Zvířecí epidermisEliminujte kontakt se zvířaty.
Pokud není možné izolovat zvířata, je nutné se koupat alespoň dvakrát týdně; vyloučit přítomnost zvířat v ložnici; používejte čističe vzduchu s filtry HEPA a vysavačem
Plísňové houbyČasté čištění prostor, kde jsou podmínky příznivé pro růst plísní, pomocí řešení, která brání růstu plísní.
Sušte pouze ve větraném prostoru mimo obývací pokoj, omezte návštěvy špatně větraných vlhkých prostor (sklepy, stodoly, sklepy).
Vyloučit účast na zahradnických pracích na podzim a na jaře.
Vyloučit ze stravy potraviny obsahující plísňové houby (pikantní sýr Roquefort a čedar, mléčné výrobky)
PylOmezte výlety mimo město a procházky v zalesněné oblasti, ranní pobyt venku a ve větrném suchém počasí.
Proveďte mokré čištění.
Venku noste brýle, čepice a dlouhé rukávy. Po návratu domů propláchněte sliznice nosu a očí.
Odstraňte kosmetiku na bázi bylinného extraktu.
Odstraňte bylinnou medicínu.
Během období posypu se vyhýbejte potravinám s křížovou reaktivitou.
Vyloučit plánované chirurgické zákroky, instrumentální vyšetření, očkování, plánované návštěvy zubaře během období prašnosti

Moderní chirurgické technologie umožňují prakticky bez poškození sliznice obnovit nazální dýchání, eliminovat anomálie struktury intranasálních struktur skrytých pouhým okem a v případě potřeby opatrně otevřít všechny postižené paranazální dutiny, obnovit jejich normální drenáž, provzdušňování a odstranit patologický obsah [12].

Alergenově specifická imunoterapie je slibnou metodou léčby alergické rýmy. Alergenově specifická imunoterapie je předepisována pacientům se zjevnými klinickými projevy přecitlivělosti zprostředkované IgE na omezené spektrum alergenů, stejně jako v případě nedostatečné účinnosti farmakoterapie a eliminačních opatření k zabránění kontaktu s alergenem.

Tabulka 2. Postupný přístup k terapii AR (federální klinické pokyny RAAKI 2018)

1. etapa2. etapa3. etapa
  • Jeden z:
  • nsH1-AG
  • intranazální hypertenze
  • LSA

  • Jeden z:
  • INGKS (preferováno)
  • nsH1-AG
  • intranazální hypertenze
  • LSA
  • Kombinace INGKS
    s jedním nebo více z:
  • nsH1-AG
  • intranazální hypertenze
  • LSA
  • zvažte potřebu
    krátká schůzka
    průběh ústní
    kortikosteroidy

nsN1-AG - nesedativní N1-antihistaminika (orální);
ALP - antagonisté leukotrienového receptoru;
INHKS - intranazální glukokortikosteroidy

Prevence. Prevence alergické rýmy je založena především na dodržování eliminačního režimu. V některých případech je však obtížné dosáhnout úplné eliminace alergenů (například u senné rýmy). V takové situaci je indikováno použití látek, které tvoří bariéru na nosní sliznici, čímž se zabrání kontaktu s alergenem. Příkladem této skupiny léčiv je mikronizovaná celulóza (obchodní název "Nazaval ®"). Při intranazální aplikaci tvoří celulózový prášek na nosní sliznici průhlednou gelovou ochrannou vrstvu, která nezasahuje do dýchání, což je účinná bariéra proti následujícím alergenům: pyl rostlin; roztoči domácího prachu, domácí prach; houbové alergeny; epidermální alergeny zvířat a ptáků; alergeny švábů a jiného hmyzu.

Výhodou přípravku Nazaval® je možnost předepisování dětem a ženám během těhotenství a kojení, protože nemá systémový účinek a neobsahuje konzervační látky..

Nazaval ® lze použít:

  • profylakticky - v případě alergie na pyl se doporučuje začít používat Nazaval® předem, 1–2 týdny před očekávaným začátkem období poprašování; s celoroční rýmou (alergie na domácí prach, zvířata atd.) lze Nazaval® použít situačně 5-10 minut před očekávaným kontaktem s alergenem;
  • aby se zabránilo dalšímu vnikání alergenů do těla při komplexní terapii při léčbě alergické rýmy. Doporučené dávkování: jeden sprej do každé nosní pasáže 3-4krát denně (každých 5-6 hodin), zpravidla stačí k ochraně před alergeny po celý den. V případě potřeby lze Nazaval® používat tak často, jak je potřeba.

Doporučuje se používat Nazaval ® před očekávaným kontaktem s alergeny, například před odchodem ven během období květu, návštěvou přeplněných míst, úklidem domu, kontaktem s domácími zvířaty.

Při prevenci alergické rýmy není také důležité informovat pacienty o správném užívání drog, různých opatřeních k prevenci exacerbací a sebeovládání..

Alergická rýma

Alergická rýma (AR) je onemocnění charakterizované zánětem zprostředkovaným IgE, který se vyvíjí v důsledku vstupu alergenů do nosní sliznice a projevuje se svěděním, kýcháním, ucpáním nosu a výtokem z něj..

AR patří k rozšířeným nemocem. V evropských zemích dospělé populace se tedy míra prevalence AR pohybuje od 5,9% ve Francii do 29% ve Velké Británii. Epidemiologické studie prováděné v Rusku také prokázaly vysokou prevalenci AR. V závislosti na regionu, věku a pohlaví pacientů se rozsah fluktuací indikátorů pohyboval od 5 do 24%.

U pacientů s AR jsou často detekována doprovodná alergická onemocnění a komplikace: alergická konjunktivitida, bakteriální sinusitida, polypy paranazálních dutin, akutní a chronický zánět středního ucha, eustachitida, ztráta sluchu. AR je rizikovým faktorem pro rozvoj bronchiálního astmatu. Lékaři i pacienti však často podceňují význam včasné diagnostiky a léčby tohoto onemocnění..

PATOGENEZE ALERGICKÉ RHINITIDY

Patogeneze rané fáze alergické reakce. Při prvním kontaktu s alergenem se tvoří specifické proteiny - IgE protilátky, které jsou fixovány na povrchu žírných buněk v různých orgánech. Tento stav se nazývá senzibilizace. Ve většině případů je jeden pacient současně senzibilizován na několik alergenů patřících do různých skupin.

Při opakovaném kontaktu senzibilizovaného organismu s alergenem dochází k IgE-dependentní aktivaci žírných buněk a bazofilů a uvolňování mediátorů alergie do extracelulárního prostoru: histamin, tryptáza, prostaglandin D2, leukotrieny, faktor aktivující destičky. Histamin hraje důležitou roli v patogenezi hlavních příznaků alergických onemocnění. Jeho působení je zprostředkováno stimulací histaminových receptorů. V současné době jsou známy čtyři typy histaminových receptorů. Na vývoji alergických reakcí se podílejí hlavně receptory H1, jejichž aktivace vede ke snížení hladkého svalstva průdušek, gastrointestinálního traktu, zvýšené vaskulární propustnosti, zvýšené sekrece hlenu sliznicemi nosu, podráždění nervových zakončení. Časná fáze alergické reakce se vyvíjí během prvních minut po expozici alergenu.

V patogenezi pozdního stadia alergické reakce hraje klíčovou roli exprese molekul buněčné adheze na endotel a leukocyty, infiltrace tkání buňkami alergického zánětu (bazofily, eosinofily, T-lymfocyty, žírné buňky) a změny průtoku krve. V tomto případě se tvoří chronický alergický zánět, jehož příznaky zahrnují nespecifickou hyperreaktivitu (nosní, bronchiální, kožní), nosní obstrukci, hypo- a anosmii. Pozdní fáze alergické reakce se vyvíjí 4-6 hodin po expozici alergenu.

DIAGNOSTIKA ALERGICKÉ RHINITIDY

Diagnóza AR je stanovena na základě stížností, historických údajů, klinických projevů a specifické alergologické diagnostiky zaměřené na identifikaci kauzálních alergenů, přítomnost rodinné predispozice k rozvoji alergických onemocnění.

U pacientů s celoroční AR jsou hlavními kauzálními alergeny domácí alergeny: roztoči domácího prachu, alergeny na epidermis, alergeny švábů, spóry plísní. V historii pacientů s alergiemi na domácí alergeny je pozornost věnována exacerbaci nemocí v chladném období, při čištění bytu, projevům příznaků v noci. Společným rysem je úleva od příznaků mimo domov.

U pacientů s epidermálními alergiemi se mohou objevit příznaky alergické rýmy i jiných alergických onemocnění při kontaktu se zvířaty nebo při nošení kožešiny a vlny. Alergické projevy jsou jasné, vyskytují se při kontaktu s konkrétním druhem zvířat, takže samotní pacienti aktivně upozorňují lékaře na tento vztah.

U pacientů s alergií na spóry plísní je nejcharakterističtějším poškozením dýchacího ústrojí bronchiální astma a alergická rýma a rýma je závažná, mezi příznaky dominuje ucpaný nos, porucha čichu až do úplné absence, opakující se polypy paranazálních dutin. Anamnéza je charakterizována známkami zhoršení ve vlhkých, špatně větraných místnostech, ve vlhkém počasí, nesnášenlivostí k výrobkům obsahujícím droždí (pivo, kvas, fermentované mléčné výrobky), charakteristické jsou také reakce na antibiotika řady penicilinů. Při rozhovorech s pacienty je nutné věnovat pozornost přítomnosti plísňových infekcí v anamnéze - nejčastěji onychomykózy.

Sezónní AR (senná rýma, alergie na pyl) se vyznačuje jasnou roční sezónností příznaků: vyskytují se během období květu konkrétních rostlin a mimo období květu chybí. Ve středním Rusku existují tři vrcholy polinózy - jaro, léto a podzim. Jarní období trvá od dubna do konce května, v této době kvetou stromy: bříza, olše, líska. Letní vrchol výskytu nastává v červnu - na konci července - v období kvetení obilných trav: timotejka, kostřava, modrá tráva, ježci. V období od konce července do října dochází k exacerbaci u lidí s alergiemi na pyl plevele: pelyněk, ambrózie. Pacienti se sennou rýmou se vyznačují alergií na různé potraviny..

LÉČBA ALERGICKÉ RHINITIDY

Moderní léčba pacientů s alergickými onemocněními zahrnuje eliminační opatření zaměřená na omezení nebo vyloučení kontaktu s původcem alergenu, farmakoterapii a alergenově specifickou imunoterapii.

Snížení expozice nebo eliminace původce alergenu je prvním a nezbytným krokem při léčbě pacientů s AR. Všichni pacienti s alergiemi by měli dodržovat opatření zaměřená na snížení koncentrace alergenů v obytných prostorách..

Je nutné místnost dobře větrat, udržovat nízkou vlhkost, provádět mokré čištění a zabránit výskytu švábů a plísní. Měli byste se zbavit těžkých záclon, koberců, starých věcí. Polštáře a přikrývky by měly být vyrobeny ze speciálních materiálů.

Pacienti s alergiemi na pyl by neměli chodit venku během období květu původců. Pacienti s alergií na léky musí pečlivě prostudovat složení všech léků, které se skládají z několika složek, a pečlivě si přečíst pokyny, které odrážejí možné zkřížené reakce léků.

Alergenově specifická imunoterapie (ASIT) zaujímá zvláštní místo v léčbě pacientů s AR. Metoda spočívá v zavedení zvyšujících se dávek alergenu do těla pacienta, na které má zvýšenou citlivost.

ASIT je jedinou metodou léčby alergických onemocnění, která ovlivňuje všechny patogenetické vazby alergického procesu, mění reakci těla na alergen a má dlouhodobý preventivní účinek po absolvování kurzu.

Výsledkem ASIT je výrazné snížení klinických příznaků alergických onemocnění, snížení potřeby léků a dlouhá remise onemocnění. Léčba se provádí pouze ve specializovaných alergických místnostech poliklinik a alergických oddělení nemocnic, je navržena na 3-5 let.

Kontraindikace pro ASIT jsou závažné imunopatologické stavy a imunodeficience, těžká akutní a chronická onemocnění vnitřních orgánů, těžké bronchiální astma, nemožnost předepisování adrenalinu a jeho analogů, špatná tolerance této metody.

Zdroj: časopis Medical Council. IV SIDORENKO, doktor lékařských věd, profesor, MMA pojmenoval podle IM Sečenov, Moskva

Alergická rýma - příčiny a patogeneze

Články lékařských odborníků

Příčiny alergické rýmy

Spouštěcími faktory pro vznik alergické rýmy jsou hlavně vzdušné alergeny. Nejběžnějšími domácími alergeny jsou domácí roztoči, sliny a zvířecí alergeny, hmyz a rostlinné alergeny. Mezi hlavní „vnější“ alergeny patří pyl rostlin a plísně..

Existuje také profesionální alergická rýma, která je nejčastěji doprovázena poškozením dolních dýchacích cest a je v kompetenci profesionálních patologů..

Kromě vzdušných alergenů může být příčinou vývoje onemocnění příjem kyseliny acetylsalicylové a dalších nesteroidních protizánětlivých léků. V tomto případě je rýma považována za součást „tripy aspirinu“.

Role dědičnosti při rozvoji atopické alergie je obecně uznávána. To dokazují rodokmenová data, pozorování dvojčat, statistické studie mezi populací různých zemí i imunogenetické a molekulárně-cytogenetické metody..

Patogeneze alergické rýmy

Alergeny, které se spolu se vzduchem dostávají do nosní dutiny, se částečně usazují na řasinkovém epitelu a při místním kontaktu senzibilizují tělo. Když se znovu dostanou na senzibilizovanou sliznici, dojde k alergické reakci závislé na IgE. Alergická rýma je charakterizována zánětlivou infiltrací nosní sliznice různými buňkami..

U pacientů s přetrvávající alergickou rýmou se stupeň kontaktu s alergeny mění po celý rok, v určitých obdobích je velmi nízký. Bylo však prokázáno, že i při absenci příznaků u těchto pacientů přetrvává zánět nosní sliznice: takzvaný „minimální přetrvávající zánět“. Přetrvávající rýma je považována za výsledek komplexní interakce alergických spouštěčů a probíhající zánětlivé reakce..

Nespecifická nosní hyperreaktivita je jedním z hlavních rysů alergické rýmy. Vyznačuje se zvýšenou reakcí na podněty nealergické povahy, které způsobují kýchání, ucpání nosu a / nebo rýmu. Na tomto pozadí působí alergen na nosní sliznici výraznější klinické projevy rýmy. Nosní hyperreaktivita je považována za významný faktor, který by měl být vždy brán v úvahu při diagnostice a léčbě alergické rýmy. Studium mechanismů vývoje onemocnění vytváří základ pro racionální léčbu zahrnující dopad na komplexní zánětlivou reakci, nejen na příznaky alergie.

Vztah k bronchiálnímu astmatu

Studie potvrzují existenci přímého vztahu mezi alergickou rýmou a bronchiálním astmatem: v patogenezi těchto onemocnění hraje hlavní roli alergický zánět nosní sliznice a průdušek. Současně se stejné buňky a mediátory podílejí na tvorbě zánětlivého ložiska v sliznici nosu i průdušek. Provokativní bronchiální test se specifickým alergenem u pacientů s alergickou rýmou vede k astmatické odpovědi zahrnující buňky a prozánětlivé mediátory v nosní sliznici a provokativní testy na nosní sliznici zase způsobují zánět průdušek.

Tato fakta potvrzují koncept „běžných dýchacích cest“, který prokazuje úzký vztah mezi alergickou rýmou a bronchiálním astmatem a dokazuje, že zánětlivou odpověď lze udržovat a zvyšovat vzájemně souvisejícími mechanismy.

V tomto ohledu by pacienti s přetrvávající alergickou rýmou měli být vyšetřeni na přítomnost bronchiálního astmatu. Na druhé straně u pacientů s bronchiálním astmatem je nutné věnovat pozornost diagnostice alergické rýmy. Léčba by měla být zaměřena na odstranění patologie horních i dolních dýchacích cest.

Alergická rýma: etiologie, patogeneze, klinické projevy a patogenetická léčba

Kosakovsky Anatoly Lukyanovich - doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry dětské otorinolaryngologie, audiologie a foniatrie
Národní lékařská akademie postgraduálního vzdělávání pojmenovaná podle P.L. Shupyka (Kyjev), ctěný inovátor Ukrajiny, vynikající vynález a racionalizace
Gavrilenko Yuri Vladimirovich - kandidát lékařských věd, asistent katedry dětské otorinolaryngologie, audiologie a foniatrie Národní lékařské akademie postgraduálního vzdělávání pojmenované podle P.L. Shupika (Kyjev)

Epidemiologie a medicínsko-sociální význam alergické rýmy

Alergická rýma (AR) je onemocnění nosní sliznice charakterizované zánětem zprostředkovaným IgE a přítomností nejméně 2 z následujících příznaků denně po dobu ≥ 1 hodiny: ucpání nosu (obstrukce), výtok z nosu (výtok z nosu), kýchání, svědění nos.

V současné době je AR celosvětovým zdravotním problémem v mnoha zemích světa - touto chorobou trpí až 40% světové populace (Schoenwetter W.F., 2000). Výsledky dlouhodobých epidemiologických studií potvrzují postupný nárůst výskytu AR.

Sociálně-ekonomická zátěž AR se zhoršuje v důsledku jejího spojení s nemocemi, jako je bronchiální astma, sinusitida, zánět středního ucha, nosní polypy atd. (Mucci T. et al., 2011; Bousquet J. et al., 2012; Kariyawasam HH, Rotiroti. G., 2013). Proto je znalost algoritmů pro diagnostiku a léčbu AR nezbytná jak pro úzké specialisty, tak pro praktické lékaře..

Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj AR jsou zatížená rodinná anamnéza, senzibilizace těla, aktivní nebo pasivní kouření, špatná kvalita vnitřního ovzduší, znečištění ovzduší, nepříznivé klimatické podmínky.

Příznaky AR, které pacienty denně obtěžují, přispívají k neurotizaci, narušení každodenních činností a spánku, zhoršení fyzického, profesionálního a sociálního fungování, čímž prudce zhoršují kvalitu života. Kromě toho pacienti často užívají každodenní léky s řadou vedlejších účinků k odstranění příznaků AR..

Z hlediska prevalence, lékařského a sociálního významu, dopadu na zdraví a kvalitu života pacientů lze tedy AR považovat za jeden z nejnaléhavějších.

Moderní klasifikace AR

Dříve se rozlišovaly dvě hlavní formy AR: sezónní způsobená senzibilizací na alergeny pylových rostlin a celoroční, vznikající v důsledku reakcí na domácí alergeny. Následně byla tato klasifikace revidována s přihlédnutím k příznakům a indikátorům kvality života pacientů. Byly identifikovány přerušované a přetrvávající AR (na základě frekvence / trvání příznaků), stejně jako mírné a závažné (v závislosti na závažnosti klinických projevů) (tabulka 1).

AR v závislosti na frekvenci / trvání příznaků
přerušovanývytrvalý
4 dny v týdnu nebo> 4 týdny v roce
Průtok AR
plícestřední / těžká
Nedostatek poruch spánku, denní / volnočasové aktivity Adekvátní studie a výkon Příznaky nevyvolávají u pacienta úzkostPřítomnost příznaků ≥1: - poruchy spánku - denní / volnočasové aktivity - snížená schopnost učení a produktivita - příznaky jsou bolestivé

Etiologie AR

Hlavní etiologické faktory AR jsou:

1. Pyl rostlin. Charakteristické jsou tři hlavní sezóny opylování, které určují tři vrcholy projevů příznaků AR: na jaře je to spojeno s poprášením stromů (bříza, olše, líska, dub), v první polovině léta - obilné rostliny (ježek, timotejka, žito), na konci léta a na podzim - plevel (pelyněk, jitrocel, ambrózie). Pyl může být přenášen větrem na dlouhé vzdálenosti a v neobvyklých dobách způsobovat příznaky AR.

2. Alergeny roztočů domácího prachu (druhy Dermatophagoides pteronyssinus a Dermatophagoides farinae), epidermální alergeny zvířat, méně často - prach z knihovny, plísně, hmyz. Ačkoli jsou spóry plísní a alergeny roztočů domácího prachu klasifikovány jako celoroční alergeny, množství okolního vzduchu také závisí na ročním období. Obvykle klesá v zimních měsících a zvyšuje se v létě a na podzim. Trvalá AR tedy může mít zvlněný průběh a může být doprovázena sezónními ohnisky.

3. Faktory profesionální povahy - u osob, které jsou podle povahy své práce neustále v kontaktu s různými skupinami alergenů, například s moukou, léky, peřím, peřím, zvířaty, latexem a jinými alergeny (specialisté na hospodářská zvířata, pracovníci pekárny, lékárníci, zdravotníci atd.) (Ministerstvo zdraví a sociální rozvoj Ruské federace, 2006).

Klinický obraz AR

Hlavní klinické příznaky AR:

  • rhinorea (vodnatý výtok z nosu);
  • kýchání - často paroxysmální, častěji ráno se paroxysmy kýchání mohou objevit spontánně;
  • svědění, méně často - pocit pálení v nose (někdy doprovázený svěděním patra a hltanu). Svědění v nosní dutině se může projevit jako charakteristický příznak - "alergický pozdrav" (neustálé poškrábání špičky nosu s dlaní pohybující se zdola nahoru), v důsledku čehož někteří pacienti mají příčný nosní záhyb, škrábání, škrábance na nosu;
  • nosní kongesce, dýchání ústy, nafouknutí, chrápání, změny hlasu;
  • snížený čich.

Další příznaky AR, které se vyvíjejí v důsledku hojné sekrece z nosu, zhoršeného odtoku paranazálních dutin a průchodnosti sluchových (Eustachových) trubic:

  • podráždění, otoky, hyperémie kůže nad horním retem a na křídlech nosu;
  • krvácení z nosu v důsledku nuceného foukání nosu a trhání v nose;
  • bolest v krku, kašel (projevy souběžné alergické faryngitidy, laryngitidy);
  • bolest a praskání v uších (zejména při polykání), porucha sluchu (projevy alergické tubootitidy).

Mezi běžné nespecifické příznaky pozorované u AR patří:

  • slabost, malátnost, podrážděnost;
  • bolesti hlavy, zvýšená únava, poruchy koncentrace;
  • poruchy spánku, deprese nálady;
  • zřídka - zvýšení tělesné teploty.

Patogeneze

Četné studie ukázaly, že pacienti s alergickými onemocněními mají v těle trvale minimální úroveň alergického zánětu nebo minimální přetrvávající zánět. Ten je charakterizován infiltrací tkáně zánětlivými buňkami (eosinofily a neutrofily), stejně jako aktivací mezibuněčných adhezních molekul (ICAM) -1.

Tyto proteinové molekuly se nacházejí na buněčné membráně fibroblastů, endoteliocytů, tkáňových makrofágů, dendritických buněk a slouží k mechanické interakci buněk navzájem. ICAM jsou částečně přítomny na vnějším povrchu membrány, avšak jejich zásoba se obvykle hromadí ve vezikulách uvnitř buňky.

S rozvojem imunitních odpovědí na zavedení cizího činidla se ICAM dodávají z vezikul na vnější povrch buněčné membrány, zvyšuje se jejich počet, zvyšuje se aktivita ICAM-1, což zajišťuje vyšší migraci a adhezní schopnost buněk. Hladina ICAM-1 se také zvyšuje u alergických stavů (Eccles R., 2005).

Dosud bylo zjištěno, že mediátor, jako je histamin, hraje důležitou roli ve vývoji a udržování alergické patologie. Tento biogenní amin se hromadí v žírných buňkách a bazofilech ve formě granulí a je z nich uvolňován pod vlivem určitých faktorů. Hlavními faktory přispívajícími k degranulaci histaminu jsou imunologické mechanismy, stejně jako účinek fyzických stimulů, anafylotoxiny a další endo- a exogenní histaminoliberátory..

Po degranulaci histaminu se váže na odpovídající receptory a spouští intracelulární mechanismy pro realizaci jeho fyziologických účinků.

Na základě konceptu role histaminu v patogenezi zánětlivých a alergických reakcí je racionální používat antihistaminika v jejich léčebných režimech.

Blokátory H1- histaminové receptory při léčbě AR. Cetirizin

Moderní antihistaminika inhibují uvolňování mediátorů systémového alergického zánětu, včetně cytokinů a chemokinů (tryptáza, leukotrien C4, prostaglandin D2, interleukin-3, -4 a -8, faktor nekrózy nádorů, faktor stimulující kolonie granulocytů a makrofágů, regulátor normální exprese a sekrece T buněk). Účinek snížení hladiny leukotrienů při použití cetirizinu je způsoben snížením pohybu buněk produkujících leukotrieny (eozinofily, bazofily a makrofágy) do místa alergické reakce, jakož i blokádou uvolňování leukotrienu C4 ze žírných buněk.

Autoři pokynů ARIA (Alergická rýma a její dopad na astma) doporučují orální podávání H blokátorů v počáteční fázi léčby1- receptory histaminu u dospělých pacientů a dětí s občasnou a perzistentní AR (Brozek J.L. et al., 2010).

K dnešnímu dni je známo více než 150 zástupců blokátorů H.1- histaminové receptory tradičně používané k úlevě od klinických projevů AR (tabulky 2, 3).

Chemická třídaFunkční třída
Drogy I. generaceLéky druhé generace
AlkylaminyBromfeniramin, chlorfeniramin, dimethinden, feniramin, triprolidinAcrivastin
PiperazinyBuclizin, cyklizin, hydroxyzin, meclosin, oxatomidCetirizin, levocetirizin
PiperidinyAzatadin, cyproheptadin, ketotifenAstemizol, desloratadin, ebastin, fexofenadin, levokabastin, loratadin, mizolastin, olopatadin, terfenadin
EthanolaminesKarbinoxamin, klemastin, dimenhydrinát, difenhydramin, doxylamin, fenyltoloxamin-
EthylenediaminesAntazolin, pyrilamin, tripelenamin-
FenothiazinyMetdilazin, promethazin-
OstatníDoxepinAzelastin, emedastin, epinastin
VlastnostiDrogy I. generaceLéky druhé generace
Sedace a účinky na kognitivní funkceAno (při použití v minimálních dávkách)Ne (při použití v terapeutických dávkách)
Selektivita pro H1-histaminové receptoryNeAno
Farmakokinetické studieMáloHodně
Farmakodynamické studieMáloHodně
Vědecký výzkum různých dávekNeAno
Studie u dětí, včetně novorozenců a starších osobNeAno
Použití u těhotných ženKategorie B (difenhydramin, chlorfeniramin), kategorie C (hydroxyzin, ketotifen) *Kategorie B (loratadin, cetirizin, levocetirizin), kategorie C (desloratadin, azelastin, fexofenadin, olopatadin) *

H blokátory1-Již několik desetiletí jsou histaminové receptory první generace široce používány v léčbě pacientů s AR; v současné době je však jejich použití omezeno kvůli nežádoucím vedlejším účinkům. Mezi tyto patří:

  • krátké trvání antihistaminového účinku a potřeba opakovaného podávání během dne;
  • vedlejší účinky pozorované u některých zástupců této skupiny léků ze strany kardiovaskulárního systému, gastrointestinálního traktu, orgánu zraku, močového systému;
  • lokální anestetický účinek;
  • suchost sliznice;
  • sedace;
  • tvorba tachyfylaxe a potřeba měnit léky v průběhu léčby.

Tato omezení platí pro téměř všechny H blokátory1- histaminové receptory 1. generace. Jejich použití při AR je oprávněné zejména s ohledem na ekonomiku a dostupnost léků pro pacienty (ta druhá je však také kontroverzní).

Na rozdíl od svých předků, většina moderních H blokátorů1- receptory histaminu, jak ukazují studie jejich farmakologických vlastností, účinnosti a bezpečnosti, jsou relativně bez výše uvedených vedlejších účinků. Zástupci druhé generace léků této třídy se tedy vyznačují vysoce specifickou afinitou k H1- receptory, dostatečné trvání antihistaminického účinku (až 24 hodin) a možnost užívat jej jednou denně, absence blokády jiných typů receptorů, minimální průnik hematoencefalickou bariérou při použití v terapeutických dávkách a související extrémně nevýznamný sedativní účinek, nedostatek souvislosti mezi absorpcí léku příjem potravy, nedostatek tachyfylaxe. Zejména azelastin, desloratadin, levocetirizin, loratadin, olopatadin, fexofenadin a cetirizin mají méně výrazný sedativní účinek (Yuriev K.L., 2013). Současně byl potvrzen rychlý nástup jejich působení (počítáno v minutách) u AR a alergické konjunktivitidy a také možnost účinného a bezpečného použití ve vysokých dávkách v orální formě pro chronickou kopřivku (Simons F.E., Simons K.J., 2011).

Zdůrazňujeme, že H blokátory1- histaminové receptory druhé generace, které nemají anticholinergní účinek a nezpůsobují suchost sliznice, lze použít při léčbě pacientů s AR a bronchiálním astmatem, u kterých byly dříve užívané antihistaminika kontraindikovány, protože způsobily zhoršení výtoku již viskózního a obtížně oddělitelného sputa (Kurbacheva O.M., Gushchin I.S., 2004).

Užívání metabolizovatelných léků druhé generace bylo zastíněno zprávami o vzácných, ale extrémně nebezpečných kardiotoxických účincích terfenadinu a astemizolu (Katyal V.K. et al., 1994; June R.A., Nasr I., 1997). Jejich vývoj je spojen s tvorbou systému cytochromu P450 farmakologicky aktivních metabolitů schopných blokovat draslíkové kanály buněk myokardu. Proto je v současné době obzvláště zajímavá skupina léků bez výše uvedených vedlejších účinků. Patří sem cetirizin, fexofenadin, desloratadin, levocetirizin.

Zejména cetirizin není metabolizovatelným léčivem (je aktivním metabolitem H blokátoru)1-histaminové receptory 1. generace - hydroxyzin). Cetirizin má vysokou antihistaminovou aktivitu s dobrým bezpečnostním profilem, jeho použití však může být ve vzácných případech omezeno kvůli sedativnímu účinku (Mann R.D. et al., 2000)..

Cetirizin je jedním z nejúčinnějších, nejbezpečnějších, nejdostupnějších a nejpoužívanějších antihistaminik druhé generace. Až dosud zůstává cetirizin jakýmsi měřítkem používaným pro srovnání při vývoji nejnovějších antihistaminik a antialergických léků..

Cetirizin má antihistaminové a protizánětlivé účinky. Jeho použití brání rozvoji a usnadňuje průběh alergických onemocnění: snižuje otoky sliznice, hyperemii, výtok z nosu, má antipruritický účinek. Nástup účinku nastane do 20 minut a trvá déle než 1 den. Cetirizin lze používat dlouhodobě, pokud je to nutné, i několik měsíců. Cetirizin prakticky nezpůsobuje ospalost, nezvyšuje viskozitu průdušek.

Cetirizin účinně zmírňuje nosní příznaky sezónních a chronických AR a nenasální příznaky spojené s konjunktivitidou.

Výsledky srovnávacích studií cetirizinu

V randomizované, placebem kontrolované srovnávací studii zahrnující děti ve věku 2–6 let s celoroční AR byl srovnatelný účinek cetirizinu a blokátoru leukotrienových receptorů montelukast prokázán ve vztahu k ukazatelům kvality života, celkovému hodnocení příznaků rinokonjunktivitidy, ucpání nosu, eozinofilie ve výtěrech z nosu a významný přínos cetirizinu pro svědění nosu (Chen ST et al., 2006).

Srovnání účinnosti cetirizinu, levocetirizinu a placeba, podávaného náhodně po dobu 12 týdnů u 74 dětí ve věku 6-12 let s celoroční AR, ukázalo vyšší účinnost cetirizinu ve srovnání s placebem a levocetirizinem při zlepšování skóre škály obecných příznaků (Total Symptom Skóre - TSS) po 8 a 12 týdnech studie a maximální průtoková rychlost během výdechu (maximální výdechový průtok nosní - nPEFR) (Lee CF et al., 2009).

Cetrin ®

V průběhu dlouhodobého užívání na Ukrajině byly mnohaleté pozitivní zkušenosti s účinným a bezpečným klinickým užíváním léku Cetrin ® (cetirizin) vyráběného Dr. Reddy's Laboratories Ltd “ve formě tablet a sirupu v praxi léčby alergických onemocnění, včetně AR.

Na základě významných zkušeností s užíváním cetirizinu (Cetrin®) pro občasné a přetrvávající AR a chronickou kopřivku lze zaznamenat následující výhody léku:

  • rychlý nástup terapeutického účinku - po 20 minutách;
  • maximální koncentrace v krevní plazmě je dosažena 1 hodinu po podání;
  • snadné použití - jednou denně;
  • vysoká účinnost pro různé projevy alergií;
  • bezpečnost (není metabolizován v játrech, prakticky nezpůsobuje sedativní účinek, nemá kardiotoxický účinek, nízká frekvence nežádoucích účinků);
  • dobrá tolerance;
  • zachování účinku po dobu 3 dnů po ukončení přijetí.