Recenze článku

  • Zánět hltanu

VDECHOVÁNÍ OKOLNÍ VODY

Není to poprvé, co se v různých profesních komunitách objevila diskuse o aspiraci na plodovou vodu. Skutečnost, že tato diagnóza má právo na existenci, je zakotvena v ICD-10: P24.1 - novorozenecká aspirace plodové vody a hlenu (aspirace plodové vody).

O této problematice však existuje jen velmi málo publikací ve srovnání s aspirací mekonia nebo s aspirací plodové vody zbarvené mekoniem. Při vyhledávání v několika elektronických databázích lékařské literatury bylo možné najít jen několik publikací o aspiraci plodovou vodou a v drtivé většině publikací jsou popisy pozorování v kombinaci s minirecenzí literatury. Situace se nezlepšila ani při výzkumu odkazů na články ve vybraných publikacích, ani po zhlédnutí abstraktů z konferencí / kongresů.

Níže uvádíme krátké výňatky z vybraných publikací světové literatury za posledních 35 - 45 let.

V roce 1971 publikoval časopis J Clin Path článek popisující metodiku patomorfologického vyšetření plodu v perinatálním období [1].

Tento článek, publikovaný před více než 45 lety, naznačuje, že mikroskopické vyšetření plic může odhalit velké množství složek plodové vody v lumenu alveol, což naznačuje přenesenou nitroděložní asfyxii.

Před více než 30 lety byl v ruském časopise Archive of Pathology [2] publikován přehled věnovaný udušení plodu a novorozence. V případě novorozenecké asfyxie se doporučuje věnovat pozornost specifickému anatomickému substrátu odpovědnému za poruchy dýchání u novorozence. Ve většině případů je tímto anatomickým substrátem pneumopatie - nezánětlivé změny v plicích novorozence. Na druhé straně je pneumopatie novorozenců kombinací hluboké aspirace plodové vody, atelektázy, otoku, krvácení a hyalinních membrán.

Před téměř 30 lety představili američtí specialisté z Filadelfie [3] popis pozorování náhlé a nepředvídatelné smrti dítěte ve věku 26 hodin. Novorozený novorozenec neměl žádné rizikové faktory, prenatální ani charakteristické pro rané novorozenecké období. Odborníci si všimli, že nejvýraznější posmrtné změny zjištěné během pitvy byly omezeny na poškození plic: v plicích mikroskopie odhalila rozsáhlá alveolární pole vyplněná aspirovanou plodovou vodou i rozsáhlá ložiska bronchopneumonie. Citrobacter freundii byl izolován postmortálním bakteriologickým vyšetřením. Ze zvláštností průběhu porodu je třeba poznamenat: doba bezvodého intervalu je asi 1 hodina, celková doba porodu je asi 20 hodin; porod byl ukončen císařským řezem pro klinicky úzkou pánev; Skóre Apgar - 8/9 bodů. Ve věku 24 hodin života bylo dítě nakrmeno a 2 hodiny po krmení bylo nalezeno dítě se zastavením oběhu. Resuscitační opatření byla neúčinná. Autoři poznamenávají, že v takových situacích odhalí bakteriologické vyšetření u 25,9% jednoho nebo dvou potenciálních původců infekčního procesu a u 95% z nich histologické vyšetření odhalí projevy infekčního procesu. Autoři poznamenávají, že byli vyzváni k publikování tohoto klinického pozorování výrazným rozporem mezi téměř úplnou absencí klinických příznaků a závažností poškození plicní tkáně novorozence. Publikace se však nezaměřuje na aspiraci plodové vody, ale na infekční proces..

Před více než 20 lety japonští odborníci zveřejnili popis pitevních výsledků novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností narozeného v membránách [4]. Plod je samičí, dlouhý 32 cm, váží 662 gramů. K úmrtí plodu došlo během porodu. Pupeční šňůra a placenta - žádné viditelné poškození. Rovněž nebyly nalezeny žádné zjevné příznaky naznačující přítomnost onemocnění nebo vrozených vad u plodu. Během hydrostatického testu byla plicní tkáň utopena ve vodě. Během histologického vyšetření byly některé plicní alveoly mírně otevřeny a byly naplněny plodovou vodou. V důsledku imunohistochemických studií nebyly nalezeny žádné známky produkce povrchově aktivní látky. Rovněž nebyly nalezeny žádné známky živého porodu..

Popis pozorování aspirace plodové vody před více než 15 lety publikovali odborníci z Austrálie [5]. Autoři zdůrazňují, že aspirace čistou plodovou vodou s následným vývojem závažných respiračních poruch není prakticky správně popsána. Publikace dále popisuje pozorování vývoje závažných respiračních poruch bezprostředně po narození u donoseného novorozence. Diagnóza aspirace plodové vody však byla bohužel potvrzena při pitvě.

V roce 2015 představili odborníci z České republiky další pozorování masivní aspirace plodovou vodou [6]. Pod dohledem specialistů byla dívka ve věku 15 dní trpící vrozenou epidermolysis bullosa s postižením 1/3 povrchu těla v patologickém procesu, která zemřela na nereagující na terapii sepse, komplikovanou selháním více orgánů. Odborníci se rozhodli zveřejnit toto klinické pozorování kvůli extrémně neobvyklým a výrazným změnám zjištěným v plicích při pitvě. Mikroskopie odhalila obrovské množství makrofágů s velkým počtem intracytoplazmatických vakuol, jejichž přítomnost je vysvětlena masivní aspirací plodové vody s velkým počtem deskvamovaných buněk kožního epitelu. Podle autorů si toto pozorování zaslouží pozornost kvůli výraznému rozporu mezi téměř absencí specifických klinických projevů a masivními plicními lézemi zjištěnými během histologického vyšetření plic..

Zdá se tedy, že aspirace plodovou vodou je diagnostikována mnohem méně často, než ve skutečnosti nastává, což je patrné z předložených údajů, které popisují jednotlivá klinická pozorování. V tomto ohledu jsou zajímavé všeobecné údaje čínských odborníků [7]. V letech 2004 - 2005 údaje byly prospektivně shromážděny o novorozencích s akutní dechovou tísní prostřednictvím Čínské novorozenecké informační sítě. Přítomnost akutních respiračních poruch byla stanovena na základě přítomnosti klinických projevů respirační tísně nebo na základě závislosti na kyslíku během prvních tří dnů života..

Celkově bylo registrováno 2677 případů akutních respiračních poruch (20,5% všech hospitalizací na jednotce intenzivní péče a intenzivní péče o novorozence. Syndrom respirační tísně byl zaznamenán u 711 (5,44%) novorozenců, infekce dolních cest dýchacích - 589 (4,51%), syndrom aspirace mekonia - 409 (3,13%), aspirace plodové vody - 658 (5,03%), přechodná tachypnoe - 239 (1,83%). Současně frekvence umělé plicní ventilace u těchto nosologických forem to bylo 84,7%, 52,3%, 39,8%, 24,5% a 53,6%. Navzdory skutečnosti, že pro aspiraci plodovou vodou byla mechanická ventilace používána méně často, byla použita u každého čtvrtého dítěte s touto patologií byla úmrtnost v závislosti na nozologických formách 31,4%, 13,6%, 17,8%, 4,1% a 5,0%. aspirace plodovou vodou zabila každé 25. dítě nebo v absolutním počtu 27 dětí (.) do jednoho roku, což je z klinického hlediska poměrně významné. Publikace však neposkytuje klinické, laboratorní a radiologické rysy aspirace plodovou vodou..

Výše uvedená pozorování naznačují existenci rozporu mezi závažností léze zjištěnou při pitvě a klinickými projevy onemocnění. V tomto ohledu si zaslouží zvláštní pozornost popis pozorování zveřejněný italskými odborníky [8]. Pod dohledem specialistů byla novorozená dívka s porodní hmotností 3260 g, která se narodila vaginálním porodním kanálem v gestačním věku 41 týdnů. Těhotenství probíhalo bez komplikací, porod byl také nekomplikovaný. Během porodu nebyly žádné známky narušení plodu. Membrány se otevřely několik minut před narozením plodu. Plodová voda je lehká, čistá. 4 týdny před porodem byl proveden bakteriologický screening na kolonizaci porodních cest streptokoky skupiny B. Výsledek screeningového vyšetření byl negativní. Apgar skóre při narození 9/10 bodů. Během první hodiny života dítěte se objevil vývoj výrazných respiračních poruch projevujících se cyanózou, dušností, sípáním a zatažením / zatažením hrudní kosti nebo mezižeberních prostorů a tyto příznaky během následujících hodin rychle vzrostly. Byla prováděna pravidelná sanitace horních cest dýchacích kvůli zvýšené sekreci. Respirační podpora začíná nazálním CPAP a kyslíkovou terapií. Byla umístěna žilní pupeční linie a byla zahájena infuze a léčba antibiotiky. Rentgenové vyšetření odhalilo heterogenní stíny v projekci obou plic, na jejichž základě byla stanovena diagnóza aspirace plodové vody. Studium krevních plynů odhalilo acidózu v kombinaci s hyperkapnií. Navzdory vysoké počáteční spotřebě kyslíku - až 50%, byl na pozadí rychlého zlepšení stavu ve věku 30 hodin života kyslík zcela nahrazen atmosférickým vzduchem. Opakované rentgenové vyšetření po 48 hodinách neprokázalo žádné změny.

Autoři dospěli k závěru, že aspirace čiré plodové vody nebo vody kontaminované něčím jiným než mekoniem je příčinou vývoje respiračních poruch. V popsaném pozorování byla na základě klinických a radiologických údajů vyloučena přítomnost vrozené pneumonie. Rychlé vrozené zlepšení stavu, rychlá normalizace rentgenového snímku nejsou pro vrozenou / nitroděložní pneumonii charakteristické. Kromě toho byl obraz bílé krve zpočátku normální a výsledek krevního testu na sterilitu byl negativní. Autoři zdůrazňují, že aspirace plodovou vodou je na počátku velmi obtížné odlišit od pneumonie. Plodová voda může navíc obsahovat mikroorganismy, což ospravedlňuje předepisování antibiotik u dětí s podezřením na aspiraci plodové vody..

Diagnóza přechodné tachypnoe se obvykle provádí zpětně. Tyto děti se obvykle rodí císařským řezem. Z klinických příznaků není charakteristická přítomnost zatažení / zatažení hrudní kosti nebo mezižeberních prostorů. Koncentrace kyslíku, pokud je požadována, nepřesahuje 40%. Rentgenový snímek je charakterizován hyperventilací plic, díky níž vypadají periferní cévy kontrastněji, dochází k edému podél interlobárních sept a hromadění tekutiny mezi listy interlobární pleury.

V případě syndromu aspirace mekoniem, jak zdůrazňují autoři, může být rentgenový obraz a jeho dynamika podobná jako u aspirace plodovou vodou, dynamika klinických příznaků je však výrazně odlišná. Příčinou aspirace je přítomnost těžké asfyxie, v důsledku čehož plod začíná dýchat..

Shrneme-li některé výsledky, je aspirace plodovou vodou zaznamenána relativně zřídka, což může být způsobeno absencí konkrétních klinických projevů tohoto stavu. Výjimkou jsou zobecněné informace publikované čínskými specialisty z různých lékařských center [7]. Příčinou aspirace plodové vody je hypoxie plodu a / nebo novorozence. Mezi závažností léze a závažností klinických a radiologických symptomů zpravidla existuje disociace, jak však vyplývá z poslední publikace [8], projevy aspirace plodovou vodou mohou být docela výrazné.

Vzhledem k tomu, že diagnóza aspirace plodovou vodou byla stanovena zpravidla pouze na základě výsledků pitvy, lze rozumně předpokládat, že určité informace o této problematice mohou být obsaženy ve speciální forenzní lékařské literatuře. Vzhledem k tomu, že okolnosti úmrtí jsou hodnoceny ve forenzní studii, existuje pravděpodobnost, že v těchto publikacích budou přítomny popisy rysů klinického obrazu.

1. Langley F.A. Perinatální posmrtné vyšetření. J Clin Path 1971, 24: 159-169.

2. Ivanovskaya T.E. Asfyxie plodu a novorozence. Archiv patologie. 1976, 38 (6): 3-10.

3. Imaizumi S.O., Balsara G.R. Náhlá neočekávaná smrt u novorozence. Am J Perinatol, 1989, 6 (3): 281-283.

4. Zhu B.L., Nagai K., Imura M., Maeda H. Pitevní případ extrémně nezralého novorozence pokrytého fetální membránou. Nihon Hoigaku Zasshi 1996, 50 (4): 272-275.

5. Bolisetty S., Patole S.K., McBride G.A., Whitehall J.S. Syndrom aspirace na plodovou vodu u novorozence nedostatečně diagnostikován? Int J Clin Pract 2001, 55 (10): 727-728.

6. Farkaš D., Švajdler Ml.M., Frӧhlichová L., Šprláková J., Iannaccone SF, Szép Z., Nyitrayová O. 15 dní bez informací poškození poškození dýchacích funkcí. Čes-slov Patol, 2015, 51 (2): 89-93.

7. Qian L.L., Liu C.Q., Guo Y.X., Jiang Y.J., Ni L.M. et al. Současný stav novorozeneckých akutních respiračních poruch: jednoroční prospektivní průzkum čínské neonatální sítě. Clin Med J 2010, 123 (20): 2769-2775.

8. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S. Neonatální aspirace: nejen mekonium. J Neonatal Perinatal Med, 2013, 6: 355-357.

Aspirace plodové vody

Sekce - Neonatolog
Témata - aspirace na mekonium - aspirace na plodovou vodu - mozkový edém

Zdraví pro vás a vašeho synovce!
S pozdravem, neonatolog
Semyonova Ekaterina Olegovna.

  • Komentovat
  • 1 zobrazení

Komentáře

stejná situace se setrou..

stejná situace se setrou.. mám velké obavy.. udělalo se všechno s vaším dítětem..

  • odpověď

před čtrnácti lety všichni

Před čtrnácti lety jsem tím vším prošel. Bylo to děsivé. a teď - hodnost v řecko-římské, dobrá, moje radost. všechny normy jsou mozek i plíce))))))))))

  • odpověď

Detkino je informační a obchodní portál. Fóra, chaty, společné nákupy a online obchody. Věková hranice 18+

Elektronická periodická publikace Detkino. Registrováno společností Roskomnadzor dne 8. září 2011. Osvědčení o registraci hromadných sdělovacích prostředků El. Č. FS77-46460. Inzerenti jsou odpovědní za obsah reklam. Administrace nenese odpovědnost za zprávy zanechané návštěvníky stránek. Nezapomeňte se poradit se svým lékařem o otázkách zdraví. Při použití těchto informací je vyžadován odkaz na web.

Syndrom aspirace mekonia u novorozenců. Klinické pokyny.

Syndrom aspirace mekonia u novorozenců

  • Ruská asociace odborníků na perinatální medicínu (RASPM)

Obsah

  • Klíčová slova
  • Seznam zkratek
  • Termíny a definice
  • 1. Stručné informace
  • 2. Diagnostika
  • 3. Léčba
  • 4. Rehabilitace
  • 5. Prevence a dispenzární pozorování
  • 6. Další informace ovlivňující průběh a výsledek onemocnění
  • Kritéria pro hodnocení kvality lékařské péče
  • Bibliografie
  • Dodatek A1. Složení pracovní skupiny
  • Dodatek A2. Metodika vývoje pokynů
  • Dodatek A3. Související dokumenty
  • Dodatek B. Algoritmy správy pacientů
  • Dodatek B. Informace pro pacienty
  • Příloha D.

Klíčová slova

syndrom aspirace mekonia

syndrom aspirace mekonia

přetrvávající plicní hypertenze

syndrom úniku vzduchu

Seznam zkratek

IVL - umělá plicní ventilace

MAP - střední tlak v dýchacích cestách

RCT - randomizované kontrolované studie

CAM - syndrom aspirace mekonia

SDR, RDS - syndrom respirační poruchy

CPAP - kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách / metoda respirační terapie - konstantní tlak v dýchacích cestách

Ultrazvuk - ultrazvukové vyšetření

HR - srdeční frekvence

ETT - endotracheální trubice

f je frekvence dechů přístroje za minutu

fO2 - obsah kyslíku ve směsi vzduchu

Peep - špičkový tlak na konci expirace

Pip - špičkový inspirační tlak

SpO2 - saturace kyslíkem, saturace krve kyslíkem, měřeno pulzní oxymetrií

Ti - čas inspirace

raCO2 - koncentrace oxidu uhličitého v krvi

paO2 - koncentrace kyslíku v krvi

Termíny a definice

Syndrom aspirace mekonia - závažné respirační potíže u novorozenců způsobené vstupem mekonia do dolních cest dýchacích.

Surfactant (přeloženo z angličtiny - surfaktant) - směs povrchově aktivních látek lemujících alveoly zevnitř.

Syndrom "úniku vzduchu" - vážný stav novorozenců, charakterizovaný prasknutím alveol, uvolňováním vzduchu z nich a jeho šířením plícemi a jinými částmi těla.

Trvalá plicní hypertenze je stav charakterizovaný snížením průtoku krve v plicích novorozence a výskytem pravo-levého bočníku v důsledku návratu ke zúžení plicních arteriol nebo perzistence.

Tachypnea - rychlé mělké dýchání.

1. Stručné informace

1.1 Definice

Syndrom aspirace mekonia (CAM) je závažná respirační tíseň u novorozenců způsobená vstupem mekonia do dolních dýchacích cest.

Synonyma pro CAM: neonatální mekoniový aspirační syndrom, novorozenecká aspirace.

1.2 Etiologie a patogeneze

CAM je častěji pozorována u novorozenců po termínu nebo donosení, kteří podstoupili intrauterinní prenatální a / nebo intrapartální hypoxii a narodili se v asfyxii, což vedlo ke křečím mezenterických cév, zvýšené intestinální motilitě, relaxaci análního svěrače a průchodu mekonia - jeho uvolňování do plodové vody. Navinutí pupeční šňůry kolem krku a její zmáčknutí stimuluje vagální reakci a průchod mekonia i v nepřítomnosti udušení.

Nasávaný mekonium (k tomu může dojít nitroděložně před porodem) způsobuje zánětlivou reakci v průdušnici, průduškách, plicním parenchymu (jeho maximum je pozorováno po 36-48 hodinách) - chemická pneumonitida (kvůli lipidům v něm obsaženým, proteolytickým enzymům, zvýšené osmolaritě) a také atelektáza, a to jak v důsledku zablokování průdušek, tak v důsledku inaktivace povrchově aktivní látky, následované zhroucením alveol během výdechu. Kromě zánětu a atelektázy se během aspirace mekonia objevuje otok v plicích, často pneumotorax a jiné typy „úniku vzduchu“ (v 10–20% případů s masivní aspirací).

1.3 Epidemiologie

Četnost syndromu aspirace mekonia je asi 1% všech novorozenců narozených vaginálním porodním kanálem, i když frekvence detekce mekonia v plodové vodě se podle různých autorů pohybuje od 5 do 15%. Mekonium v ​​plodové vodě během předčasného těhotenství se vyskytuje méně často - ve 2–4% případů. Předpokládá se, že asi u poloviny dětí, pokud byla během porodu plodová voda obarvena mekoniem, jsou původní výkaly přítomny v průdušnici (z části, pokud chybí v ústech), ale pouze u 1/3 z nich, i když jsou aplikována přiměřená opatření (opatrné odsávání mekonia z průdušnice ihned po narození) se rozvinou respirační poruchy. Obvykle se zaznamenávají, když se v plodové vodě nacházejí fragmenty - akumulace mekonia (plodová voda ve formě „hrachové polévky“).

1,4 kódování ICD 10

P24.0 - Neonatální aspirace mekonia

1.5 Klasifikace

Klasifikace SAM podle možností toku

První možnost - od narození je těžké respirační selhání, záchvaty sekundární asfyxie, dušnost, otupělost plicního tónu, zvýšená tuhost na hrudi, bohatá pestrá vlhká sláva v plicích.

Druhou možností je, že po narození existuje světelný interval, po kterém se rozvíjí klinika SDS typu II (dušnost, emfyzém). Zhoršení stavu u této varianty CAM je vysvětleno postupným pohybem malých částic mekonia k periferním částem dýchacích cest. Klinický průběh CAM, pokud jde o výšku plicní léze, je zpravidla těžký, s výraznými projevy respiračního selhání, zapojení pomocných svalů při dýchání a velkým množstvím pískání v plicích. Téměř u všech dětí se vyvine přetrvávající plicní hypertenze, u většiny z nich se objeví infekční léze plic - tracheobronchitida, pneumonie a mnoho z nich má „únik vzduchu“ (například pneumotorax). CAM je rizikovým faktorem pro rozvoj SDS dospělého typu, chronických bronchopulmonálních onemocnění.

Klasifikace CAM podle závažnosti

V závislosti na množství, konzistenci nasávané kapaliny a načasování aspirace se rozlišují následující:

Mírný stupeň - je zaznamenána tachypnoe, která projde 42-72 hodin. Hladina pCO2 v arteriální krvi je v normálních mezích, pH krve se nemění. Drobná hypoxémie je zaznamenána zřídka, korigována vdechováním kyslíku.

Mírný stupeň - klinika je podobná mírnému stupni, ale nárůst respiračního selhání nastává rychleji a vrchol klesá na 24 hodin. V arteriální krvi je zaznamenána hypoxemie, stupeň, který neodpovídá závažnosti plicní patologie (srovnání s Rg-gramem hrudníku). To může naznačovat trvalou plicní hypertenzi s posunováním krve zprava doleva jak na úrovni ductus arteriosus, tak na úrovni síní (potvrzeno ultrazvukem srdce s Dopplerovým efektem).

Těžké - respirační selhání nastává bezprostředně po narození nebo během prvních 24 hodin života. V tomto případě je zaznamenána kombinace respirační a metabolické acidózy, která vyžaduje okamžitou korekci..
V závažných případech je vývoj komplikací, jako je napěťový pneumotorax a téměř vždy vývoj přetrvávající plicní hypertenze, zcela běžný. Perzistence plicní hypertenze je spojena především se zesílením stěn cév plicních tepen v důsledku jejich nadměrné hypertrofie a hyperplazie. Hypertrofii poprvé popsali Siassi et al. v roce 1971. Jejich studie zejména prokázala, že chronická hypoxie může způsobit ztluštění stěn malých plicních tepen v důsledku hypertrofie hladkého svalstva, což zase vede k trvalému zúžení lumen cévy. Kromě všeho výše uvedeného se nyní zjistilo, že akutní hypoxémie plodu způsobuje další zúžení plicních tepen, což v konečném důsledku vede k přetrvávající plicní hypertenzi.

2. Diagnostika

2.1 Stížnosti a anamnéza

Anamnézou je identifikovat rizikové faktory, jako je postmaturita, eklampsie těhotné ženy, hypertenze těhotné ženy, diabetes mellitus těhotné ženy.

2.2 Fyzikální vyšetření

Ve fázi diagnostiky se doporučuje začít s hodnocením příznaků respiračního selhání u novorozence podle Downsovy stupnice (Příloha D) [1].

Síla doporučení B (úroveň důkazu 2b)

Poznámky: Brzy (do 2 hodin) je pozorován výskyt příznaků respiračního selhání: tachypnoe, otok křídel nosu, zatažení vyhovujících míst na hrudi, cyanóza. Zvětšení předozadního hrudníku.

  • Ve fázi diagnostiky se doporučuje provádět perkuse, auskultaci plic [5].
  • Síla doporučení B (úroveň důkazu 2b)

    Komentář: Percussion odhaluje oblasti tuposti, střídající se s krabicovým zvukem. Je slyšet oslabené nebo tvrdé dýchání s velkým množstvím sípání drátu a krepitantu. Prodloužený výdech. Zvuky srdce jsou tlumené, lze slyšet systolický šelest. Kvůli zhoršenému průtoku periferní krve se pokožka mramoruje, může se objevit otok.

    2.3 Laboratorní diagnostika

      Ve fázi diagnostiky se doporučuje analyzovat acidobazický stav a krevní plyny [1]

    Síla doporučení C (úroveň důkazu 3)

    Komentáře: CAM odhaluje těžkou hypoxemii a smíšenou acidózu.

    Síla doporučení C (úroveň důkazu 3)

    Komentáře: Protože meconium může zvýšit růst bakterií a CAM je obtížné odlišit od bakteriální pneumonie.

    2.4 Instrumentální diagnostika

      Ve fázi diagnostiky se doporučuje provést rentgen hrudníku k potvrzení aspirace [1]

    Síla doporučení A (úroveň důkazu 1a)

    Poznámky: Na rentgenovém snímku hrudníku je zaznamenána kombinace oblastí apnematózy (velké, nepravidelně tvarované ztmavnutí) vycházející z kořenů plic, proložené empfyzematózními oblastmi. Plíce zpočátku vypadají emfyzematicky, bránice je zploštělá, velikost předozadního hrudníku je zvětšena. Bohatá aspirace je charakterizována rentgenovým příznakem „sněhové bouře“ a kardiomegalie, která se vyvíjí první den pneumotoraxu..

    2.5 Diferenciální diagnostika

    Diferenciální diagnostika se provádí s RDS, přetrvávající plicní hypertenzí způsobenou těžkou asfyxií a sepsí, vrozenou pneumonií, v mírném stavu - s přechodnou tachypnoe novorozenců.

    Při diagnostice RDS jsou charakteristické znaky na rentgenovém snímku: difúzní snížení průhlednosti plicních polí, retikulogranulární obrazec a pruhy osvícení v oblasti kořene plic (vzdušný bronchogram).

    Diagnóza přechodné tachypnoe novorozenců. Onemocnění se může objevit v jakémkoli gestačním věku novorozenců, ale je častější u novorozenců, zejména po porodu císařským řezem. Toto onemocnění je charakterizováno negativními markery zánětu a rychlou regresí respiračních poruch. Nosní CPAP je často vyžadován, metoda vytváření konstantního tlaku v dýchacích cestách. Vyznačuje se rychlým poklesem potřeby dalšího okysličování na pozadí CPAP. Je extrémně vzácné vyžadovat invazivní mechanickou ventilaci. Neexistují žádné indikace pro podávání exogenního povrchově aktivního činidla.

    Diagnóza časné novorozenecké sepse, vrozená pneumonie. Vyznačuje se pozitivními markery zánětu, stanovenými v průběhu času v prvních 72 hodinách života. Časná novorozenecká sepse / zápal plic je k nerozeznání od CAM na rentgenovém snímku s homogenním procesem v plicích. Pokud je však proces v plicích fokální (infiltrační stíny), pak je toto znamení charakteristické pro infekční proces a není charakteristické pro CAM. V případě CAM na rentgenovém snímku hrudníku jsou infiltrační stíny rozptýleny emfyzematózními změnami, atelektázou (jsou možné pneumomediastinum a pneumotorax).

    Diagnóza přetrvávající plicní hypertenze u novorozenců. Na rentgenovém snímku hrudníku nejsou žádné změny charakteristické pro CAM. Echokardiografické vyšetření odhalí pravo-levý výtok a známky plicní hypertenze.

    3. Léčba

    3.1 Konzervativní léčba

    Terapie povrchově aktivní látkou

    Po potvrzení CAM se doporučuje použití léčby povrchově aktivní látkou [3].

    Síla doporučení C (úroveň důkazu 3)

    Poznámky: Metoda léčby povrchově aktivní látkou spočívá v provedení výplachu tracheobronchiálního stromu zředěným přípravkem Poractant alfa **. Za tímto účelem se lék (75 mg v injekční lahvičce) zředí podle pokynů výrobce v 2,5 ml fyziologického roztoku. Z této emulze se odebere 0,5 ml a dále se zředí fyziologickým roztokem na 5,0 ml (jemně se míchá a netřepe se) a frakční výplach tracheobronchiálního stromu se provede ve dvou nebo třech dávkách. Zbývající 2,0 ml (60 mg) emulze se vstřikují střídavě po 1,0 ml do levého a pravého bronchu jako bolus sanitačním katétrem. Druhá lahvička s léčivem byla podávána mikroproudem, takže celková dávka byla 50 mg / kg. Léčba syndromu těžké aspirace mekoniem prováděním terapie povrchově aktivní látkou ve formě výplachu tracheobronchiálního stromu zředěným poractantem alfa ** následovaným zavedením malé dávky léčiva může spolehlivě zkrátit dobu potřebnou k dosažení netoxické koncentrace kyslíku v dodávané směsi plynů, čas strávený dětmi na umělé plicní ventilaci a na oddělení resuscitace a intenzivní péče o novorozence. Je známo, že se mekonium účinně váže na plicní povrchově aktivní látku prostřednictvím mechanismů chemických a fyzikálních interakcí a deaktivuje ji. V tomto případě je kritériem inaktivace ztráta vlastností povrchově aktivní látky pro účinné snížení povrchového napětí na rozhraní vzduch-voda. Mekonium, adsorbované na částicích exogenně podávaného povrchově aktivního činidla, je odstraněno během výplachu a následné podání terapeutické dávky přípravku Poractant alfa ** 50 mg / kg slouží jako náhradní léčba vedoucí ke zvýšení plicní kompliance, eliminaci atelektázy a zlepšení poměru ventilace a perfúze. Účinek terapie se projevil zlepšením poslechového obrazu v plicích a pozitivní dynamikou rentgenových snímků hrudníku.

    Sedace a svalová relaxace

      Ke snížení spotřeby kyslíku a eliminaci dechové práce na jednotce intenzivní péče se doporučuje hluboká sedace a svalová relaxace [1].

    Síla doporučení B (úroveň důkazu - 2a)

    Komentáře: trimeperidin ** - nasycená dávka - 0,5 mg / kg, udržovací dávka - 20–80 μg / (kghh); fentanyl ** - saturační dávka 5-8 μg / kg, udržovací dávka - 1-5 μg / (kghh)); pipcuronium bromide # ** - 0,1 mg / kg.

    Antibakteriální terapie

    • Před získáním výsledků kultivace se doporučuje předepsat zahájení léčby antibiotiky [1].

    Síla doporučení B (úroveň důkazu 2b)

    Komentář: Antibiotická terapie je indikována k aspiraci mekonia, protože podporuje růst bakterií. Začínají cefalosporiny a aminoglykosidy. Podle výsledků kultur z průdušnice se provádí změna v antibiotické terapii.

    Respirační terapie pro novorozence s CAM

    Pomoc novorozenci s CAM na porodním sále

    • U všech novorozenců s CAM se doporučuje péče na porodním sále [2].

    Síla doporučení B (úroveň důkazu –2b)

    Komentář: Široké použití sanace nosohltanu a orofaryngu plodu před narozením ramínka pro profylaktické účely v předchozích letech nepotvrdilo jeho účinnost, proto se tato manipulace v současné době nedoporučuje pro běžné použití. Po přemístění dítěte na resuscitační stůl by měla být provedena sanitace nosohltanu a orofaryngu. Současně, navzdory skutečnosti, že plodová voda obsahuje mekonium, pokud má dítě bezprostředně po narození dobrý svalový tonus, aktivní spontánní dýchání nebo hlasitý výkřik, není tracheální hygiena indikována.

    Pokud plodová voda obsahuje mekonium a dítě má snížený svalový tonus, neúčinné nebo oslabené spontánní dýchání, měla by být ihned po narození provedena tracheální intubace, po které by měla následovat sanitace endotracheální trubicí. Zvláštní pozornost je třeba věnovat skutečnosti, že sanitace se provádí připojením hadice aspirátoru přes konektor ve tvaru T nebo aspirační mekonium přímo k endotracheální trubici. Sanitace se provádí až do úplného nasátí obsahu průdušnice. Pokud je endotracheální trubice blokována mekoniem, vyjměte trubici, znovu intubujte průdušnici dítěte a pokračujte v debridementu. K tomuto účelu není povoleno použití sacích katétrů, jejichž průměr je vždy menší než průměr endotracheální trubice. Pokud je na pozadí sanitace zaznamenáno zvýšení bradykardie o méně než 80 tepů / min, měla by být sanitace zastavena a měla by být zahájena umělá ventilace (ALV), dokud se srdeční frekvence (HR) nezvýší o více než 100 tepů / min. Otázka nutnosti sanitace průdušnice se rozhoduje po obnovení srdeční činnosti dítěte individuálně..

    Použití mechanické ventilace na porodním sále

    Doporučuje se zahájit mechanickou ventilaci ihned po vyjmutí dítěte z matky [2].

    Síla doporučení B (úroveň důkazu - 2a)

    Komentáře: Použití samoroztahovacího vaku u novorozenců:

    Je třeba použít samoroztahovací vak s maximálním objemem 240 ml. Tato velikost je více než dostatečná pro ventilaci u novorozenců. Po stlačení se vak sám o sobě roztáhne díky svým elastickým vlastnostem bez ohledu na zdroj plynné směsi, což činí použití tohoto zařízení pohodlným a jednoduchým. Pro větrání směsí vzduch-kyslík je však nutné vak připojit ke zdroji kyslíku a nastavit průtok na 8 l / min. Tato rychlost vám umožňuje dosáhnout koncentrace v dýchací směsi asi 40%. Pro vytvoření vyšší koncentrace kyslíku (80-90%) musí být k samoexpandujícímu vaku připojena další kyslíková nádrž. Je třeba si uvědomit, že při ventilaci pomocí samoroztahovacího vaku je obtížné udržovat stejný maximální tlak od inspirace k inspiraci. Proto je vhodné použít manometr připojený k vaku. Maximální špičkový tlak je omezen přetlakovým pojistným ventilem, který se aktivuje, když překročí přibližně 40 cmH2O. Prstem zablokujte přetlakový ventil, abyste vytvořili více inspiračního tlaku. Někdy to může být nutné, pokud jsou první povinné dechy neúčinné v procesu ventilace masky u velkých donosených novorozenců. Při použití samoroztahovacího vaku není možné vytvořit pozitivní koncový výdechový tlak bez dalšího připojení koncového výdechového tlakového ventilu. Použití samoroztahovacího vaku zabraňuje nafouknutí plic po dobu delší než jedna sekunda..

    Použití ventilátoru s T-konektorem:

    U ventilátorů s T-konektorem vstupuje plynná směs do masky nebo endotracheální trubice okruhem připojeným ke směšovači stlačeného vzduchu a kyslíku a k tlakoměru. Větrání je zajištěno pravidelným uzavíráním výstupní trubice T-konektoru prstem. Zařízení umožňuje vytvářet a regulovat požadovaný tlak, a to jak na inspiraci, tak změnou průměru otvoru výstupní trubky po expiraci (CPAP, PEEP). Inspirační čas se upravuje změnou trvání okluze prstu výstupní trubice T-konektoru. Aby zařízení fungovalo, musí být připojeno ke zdroji směsi plynů. Průtok je nastaven na 8 l / min. Ve srovnání s samoroztahovacími a průtokovými vaky jsou zařízení s T-konektorem nejvhodnější pro ventilaci novorozenců na porodním sále.

    Mechanická ventilace jako metoda respirační terapie pro novorozence s CAM

    • V případě výrazných známek respiračního selhání, potvrzených na rentgenovém snímku CAM, se doporučuje zahájit mechanickou ventilaci [4].

    Síla doporučení A (úroveň důkazu - 1b)

    Komentář: Mírnou hypoxemii lze napravit vdechováním zvlhčeného kyslíku kyslíkovým stanem. Účinek CPAP u novorozenců s CAM je nepředvídatelný, a proto se nedoporučuje pro rutinní použití..

    Indikace pro mechanickou ventilaci: 1) žáruvzdorná hypoxémie - pa02 0,9; 2) respirační acidóza - pCO2> 60, pH

    Syndrom aspirace mekonia u novorozenců

    Tento syndrom je nezávislou nosologií. Převážná aspirace mekonia je pozorována u novorozenců po termínu nebo u termínu, kteří podstoupili prodlouženou nitroděložní nebo akutní intrapartální hypoxii. To vede ke křečím mezenterických cév, zvýšené peristaltice střeva, relaxaci análního svěrače a uvolňování mekonia do plodové vody. To je možné i při absenci asfyxie - když je pupeční šňůra propletená kolem krku, mačká ji, což stimuluje vagální reakci a uvolňování mekonia. V tomto článku budeme hovořit o tom, co je aspirace mekonia u novorozenců - syndrom, důsledky.

    Co je aspirace mekonia?

    Frekvence barvení plodové vody meconiem se pohybuje od 8 do 20% z celkového počtu porodů. U 50% těchto dětí se mekonium nachází v průdušnici a průduškách, ale pouze u 1/3 novorozenců se rozvine syndrom aspirace na mekonium.

    Hypoxie a jiné formy nitroděložního stresu plodu způsobují zvýšenou intestinální motilitu, relaxaci zevního análního svěrače a průchod mekonia.

    První respirační pohyby plodu jsou detekovány již v 11. týdnu těhotenství. Dýchací období zřídka trvají déle než 10 minut a střídají se s apnoe trvajícími až 1–2 hodiny. Hypoxie vede k předčasným hlubokým „povzdechům“, během nichž mekoniová plodová voda vstupuje do dýchacích cest. Pohyb mekonia do malých dýchacích cest je rychlý, do hodiny po narození.

    Patogeneze respiračních poruch u aspiračního syndromu je především spojena se zhoršenou průchodností dýchacích cest a mechanickou překážkou plnění plic vzduchem. V takovém případě může v jakékoli části dýchacího traktu dojít k úplné nebo částečné překážce s vývojem ventilového mechanismu. Při úplné obstrukci dýchacích cest nemůže vzduch pronikat do spodních úseků, v důsledku čehož dojde ke zhroucení plicních úseků s tvorbou subsegmentální atelektázy. Ventilový mechanismus překážky spočívá ve skutečnosti, že při vdechování proudí vzduch kolem překážky do distálních částí dýchacího ústrojí a při výdechu překážka zcela blokuje průchod průdušek a neumožňuje únik vzduchu, protože průchod malých dýchacích cest se zvyšuje při vdechování a klesá s výdechem.

    Zadržování a akumulace vzduchu pod místem obstrukce vede k přetažení alveol, tvorbě „vzduchových pastí“ a emfyzému. Výsledkem je pokles poddajnosti plic, zhoršení vztahů ventilace a perfuze, zvýšení mezipulmonálního posunu a zvýšení odporu dýchacích cest. Alveolární prasknutí může nastat při zvýšeném dýchání a nerovnoměrném větrání, což vede k úniku vzduchu z plic.

    Kromě mechanické obstrukce je přítomnost žlučových solí a aktivních proteolytických enzymů obsahujících mekonium příčinou chemického zánětu bronchiálního a alveolárního epitelu. To vytváří předpoklady pro rozvoj bakteriální flóry a progresi tracheobronchitidy a pneumonie..

    Nerovnoměrná ventilace, zhoršené ventilační a perfuzní vztahy a související pneumonitida vedou k rozvoji hypoxemie, hyperkapnie a acidózy..

    Když se objeví hypoxie a acidóza, vyvine se výrazný křeč plicních cév, což vede k rozvoji sekundární plicní hypertenze. Velikost tlaku v plicní tepně může dosáhnout systémové úrovně a dokonce ji překročit. Fetální komunikace není uzavřená, ale naopak se zvyšuje posun krve skrz ductus arteriosus a oválné okénko. Zprava doleva krevní zkrat může dosáhnout 70 - 80%.

    Plicní hypertenze má zase negativní vliv na funkci pravé a potom levé srdeční komory. Akutní zvýšení afterloadu pravé komory je doprovázeno snížením ejekční frakce, což vede ke snížení preloadu levé komory a srdečního výdeje.

    Podle různých porodnických nemocnic je přítomnost mekonia v plodové vodě zaznamenána ve 2–10% případů, avšak masivní syndrom aspirace na mekonium (MAC) se vyskytuje 5–10krát méně často..

    Proč je aspirace mekonia u novorozenců nebezpečná??

    Nasávané mekonium způsobuje zánětlivou reakci v průdušnici, průduškách a plicním parenchymu kvůli lipidům, proteolytickým enzymům v něm obsaženým a jeho zvýšené osmolaritě. Objevují se také obstrukce hlubokých dýchacích cest, „vzduchové pasti“, atelektáza v důsledku zablokování průdušek a inaktivace povrchově aktivní látky, což vede ke zhroucení alveolů během výdechu. Kromě chemického zánětu a atelektázy dochází k otokům v plicích, perifokálnímu emfyzému s rozvojem plicní hypertenze, pneumotoraxu a dalších typů „úniku vzduchu“.

    Výsledky nedávných studií odhalily vysokou hladinu v krvi u novorozenců s aspirací mekonia na imunoreaktivní endotelin-1, která má výrazný vazokonstrikční účinek, který přispívá k rozvoji plicní hypertenze a hyperreaktivity plicních cév. Úmrtnost na těžké formy aspirace mekoniem byla donedávna 50%. V současné době významně poklesla úmrtnost díky zdokonalení metod primární resuscitace a případně použití vysokofrekvenční mechanické ventilace.

    Pokud je mekonium silné, ve formě hrudek, je nutné z něj očistit nos a orofarynx novorozence ještě předtím, než hrudník opustí porodní cesty. Ihned po narození, stejně jako při odsávání plodové vody, se provádí endotracheální intubace a obsah se odsává z průdušnice, dokud není zcela vyčištěn. Odstranění požitého mekonia ze žaludku zabraňuje opětovnému odsávání. Všechny děti podstupují kyslíkovou terapii, někdy až po prodlouženou mechanickou ventilaci (v závažných případech). Aspirace mekonia novorozenců je léčena antibiotickou terapií.

    Děti se syndromem aspirace mekonia

    Zpravidla se novorozenci rodí s nízkým skóre Apgar. Novorozenci mají často mekoniové skvrny na nehtech, kůži, pupeční šňůře.

    Pro klinický průběh aspirace mekoniem existují dvě možnosti:

    1. Od narození mnoho dětí vykazuje známky dechové tísně, některé mají záchvaty sekundární asfyxie, otupělost plicního zvuku, zvýšenou tuhost na hrudi, hojný pestrý vlhký chrup.
    2. U některých dětí existuje po narození „lehká“ mezera, po které (jak se malé částice mekonia přesunou do malých průdušek) dojde ke klinice závažného respiračního selhání. V nejzávažnějších případech je aspirace mekonia komplikována syndromem trvalé plicní hypertenze (PPH), u mechanické ventilace je častou komplikací syndrom „úniku vzduchu“. Po 24–48 hodinách se u většiny dětí vyvine klinika aspirační pneumonie.

    Diagnostika

    K diagnostice syndromu aspirace mekonia u novorozenců musí lékaři provést důkladnou analýzu klinických a anamnestických údajů. Poté je nutný rentgenový snímek plic, který odhaluje kombinaci velkých oblastí ztmavnutí, které se táhnou od kořenů plic, s oblastmi emfyzematózního otoku. Charakteristický je příznak „sněhové bouře“, kardiomegalie, méně často pneumotorax. Membrána je zploštělá, zvyšuje se předozadní velikost hrudníku. Pokud se ve vodách mekonia nacházejí husté fragmenty mekonia, je pravděpodobnost aspirace mekonia a pneumonie mnohem vyšší, než když je plodová voda jednoduše zbarvena mekoniem.

    Léčba

    Včasné odsávání mekonia z dýchacích cest je nutné bezprostředně po narození před zahájením asistované ventilace (dodatek 1 k vyhlášce Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 372). Po odstranění obsahu žaludku se průdušnice intubuje a odsaje se z ní mekonium, průdušnice se promyje 1 až 2 ml sterilního izotonického roztoku chloridu sodného a odsaje. Poté se spustí mechanická ventilace po dobu 1–2 minut a promývací procedura se znovu opakuje „až do získání čisté vody“ každých 30 minut během prvních 2 hodin života. Intenzita a trvání respirační terapie, stejně jako vlastnosti udržovací terapie, závisí na závažnosti klinického obrazu a mají mnoho společného s RDS. Vzhledem k vysokému riziku zápalu plic potřebují všechny děti se syndromem aspirace mekonia včasnou antibiotickou terapii.

    Umělá plicní ventilace

    V prvních dvou dnech se obvykle provádí kontrolovaným způsobem s frekvencí 50-70 dechů za minutu, s maximálním inspiračním tlakem 25-30 cm vody. Umění. a přetlak na konci výdechu + 3-4 cm vody. Umění. Aby se zabránilo zadržování vzduchu v plicích a rozvoji emfyzematózních oblastí, neměl by být poměr doby vdechnutí k výdechu větší než 1: 2. Za přítomnosti příznaků plicní hypertenze je oprávněné udržovat mírnou hyperventilaci s hladinou PaCO2 33-30 mm Hg. Svatý.

    K synchronizaci dýchání dítěte s prací respirátoru během tohoto období, sedativ, centrálních analgetik a svalových relaxancií (relanium v ​​dávce 0,5 mg / kg, promedol - 0,2-0,4 mg / kg, arduan - 0,04-0, 06 mg / kg).

    Nedostatek cirkulující krve u kojenců s aspirací mekonia je nejčastěji spojen se snížením objemu plazmy. Proto složení léčiv pro infuzní terapii zahrnuje plazmu rychlostí 10-15 ml / kg.

    Pokud si dítě navzdory doplnění deficitu BCC udrží hypotenzi, pak je jako léčba předepsán dopamin v dávce 7-10 μg / kg / min..

    Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti vzniku pneumonie jsou dětem okamžitě předepsána širokospektrá antibiotika k léčbě. V budoucnu se antibiotická léčba změní v souladu s údaji o bakteriálním vyšetření a antibiogramu.

    Důsledky aspirace mekonia. V případě předčasného odstranění mekonia z dýchacích cest a komplikace aspirace mekonia komplikované syndromem přetrvávající plicní hypertenze dosahuje letalita 10%. Při příznivém průběhu, i při masivní aspiraci, je rentgenový snímek normalizován o 2 týdny, ale po několik měsíců lze pozorovat zvýšenou pneumatizaci plic a oblastí fibrózy.

    Nyní víte, co je syndrom aspirace mekonia u novorozenců.

    Syndrom aspirace mekonia u novorozenců: léčba, příčiny, příznaky, důsledky, příznaky

    Syndrom aspirace mekonia je definován jako přítomnost dechové tísně u dítěte narozeného matce, jejíž plodová voda je zbarvena mekoniem, s charakteristickými změnami na rentgenovém snímku, pokud příznaky nelze vysvětlit jinými důvody.

    Výskyt syndromu aspirace mekonia ve Spojených státech se odhaduje na 25 000–30 000 případů ročně a přibližně 1 000 z nich je smrtelných. Podle Wiswella se mekonium v ​​plodové vodě vyskytuje u 10–15% všech porodů a syndrom aspirace na mekonium je pozorován u 5–10% případů. V rozvojových zemích je výskyt syndromu aspirace mekonia významně vyšší než v rozvinutých zemích.

    Ve většině případů je pozorován u novorozenců donosených nebo donosených. Nitroděložní hypoxie / acidóza vede k reflexnímu vyprazdňování střev a předčasným respiračním pohybům s aspirací plodové vody obsahující mekonium.

    Příčiny syndromu aspirace mekonia

    Mekonium je viskózní tmavě zelená látka složená z 80-90% vody, stejně jako buňky epitelu střeva, lanugo, hlen a střevní sekrece, jako jsou žlučové kyseliny a pankreatická šťáva. V gastrointestinálním traktu plodu se mekonium objevuje od 10. týdne těhotenství.

    Existují 3 hlavní důvody pro přechod mekonia in utero: akutní a chronická hypoxie, infekce a střevní zralost (gestační věk plodu). Důležitou roli může sehrát i odstranění mekonia v důsledku požití plodové vody plodem..

    V některých případech může mekonium projít během normálního těhotenství a porodu bez známek jakéhokoli narušení plodu. Vnikání mekonia do plodové vody u předčasně narozených dětí v důsledku nedostatečně exprimované střevní motility je pozorováno méně často než u novorozenců donosených a po porodu.

    Příznaky a příznaky syndromu aspirace mekonia

    • ihned po porodu:
      • kůže je pokryta mekoniem, nehty a pupeční šňůra mají nazelenalý odstín;
      • hypotenze, bledá cyanotická kůže;
      • dobrovolné dýchání často chybí, bradykardie;
      • těžká metabolická acidóza;
    • když začíná spontánní dýchání:
      • těžká dušnost;
      • zatažení interkostálních prostorů, výdechové sténání, cyanóza;
      • při auskultaci - velké bublající rales;
      • příznaky přetrvávající plicní hypertenze.

    Dítě se obvykle narodí s jedním nebo více rizikovými faktory pro aperaci mekonia:

    • nouze plodu;
    • hustý mekonium v ​​plodové vodě;
    • nedostatek vody;
    • mužské pohlaví dítěte;
    • perinatální asfyxie.

    Přítomnost mekonia v plodové vodě je samozřejmě nezbytným předpokladem pro rozvoj syndromu aspirace na mekonium. Dítě, které potřebuje mechanickou ventilaci ihned po narození, si s největší pravděpodobností vytvoří klinický obraz CAM, pokud plodová voda obsahuje hustý mekonium. Byly však také popsány závažné případy syndromu aspirace mekonia na děti, které vypadaly zdravě as relativně čistou plodovou vodou..

    Po narození jsou charakteristické následující příznaky:

    • nízké skóre na Apgarově stupnici;
    • donošené nebo porodní dítě s kůží potřísněnou mekoniem;
    • cyanóza, zatažení interkostálních prostorů, potíže s vydechováním, tachypnoe, otok hrudníku, sípání v plicích;
    • u CBS, smíšené nebo metabolické acidózy, respirační alkalózy, v závažných případech je možná respirační acidóza;
    • možné příznaky PLH;
    • zelené zbarvení moči (pigmenty mekonia jsou absorbovány v plicích a vylučovány močí).

    Syndrom aspirace mekonia se někdy nevyvíjí bezprostředně po narození, takže je důležité dítě sledovat několik hodin.

    Existují 3 stupně závažnosti CAM

    • mírné (pokud pacient potřeboval kyslíkovou terapii s FiO2 40% více než 48 hodin);
    • těžké (pokud pacient potřeboval mechanickou ventilaci).

    Komplikace syndromu aspirace mekonia

    • PLH (vyvíjí se u 20% dětí s CAM): je pravděpodobné, že rizikovým faktorem pro PLH bude spíše chronická nitroděložní hypoxie než aspirace mekonia;
    • SUV: pneumotorax se vyvíjí u 15–33% případů aspirace mekoniem;
    • pneumonie (experimentální studie ukázaly, že mekonium podporuje růst bakterií);
    • všechny komplikace perinatální asfyxie (pokud existují);
    • HZL.

    Diagnostika syndromu aspirace mekonia

    V současné době jsou diagnostickými kritérii pro syndrom aspirace mekonia následující:

    • přítomnost mekonia v plodové vodě;
    • respirační potíže, které se objevily v prvních hodinách života;
    • potřeba podpory dýchání (kyslík, CPAP, mechanická ventilace);
    • jiné příčiny respirační tísně jsou vyloučeny.

    Přítomnost mekonia v průdušnici není dostatečná a není nutná pro diagnostiku syndromu aspirace mekonia. Mekonium pod hlasivkami bylo pozorováno u 6,3% dětí s mekoniem v plodové vodě, ale klinická CAM se vyvinula pouze u 3,8% dětí.

    U dětí s mekoniem v plodové vodě nemusí být příčinou DN po narození nutně aspirace; diferenciální diagnostika by měla být prováděna s vrozenou pneumonií, sepsí, RDS, PLH, plicní hypoplázií, TTN, CHD, ARDS, EDH, plicním edémem, aspirací plodové vody nebo krve, malformacemi plic a dýchacích cest.

    V přítomnosti mekonia v plodové vodě byla zjištěna následující onemocnění: u 62 (3,0%) dětí - CAM, u 88 (4,2%) jiných onemocnění (TTN - 52 dětí, opožděný přechod z oběhu plodu - 16, sepse nebo zápal plic - 10, PLH - 3, plicní edém - 3, pneumotorax - 2, hypovolemie - 1, aspirace krve - 1).

    Průzkum

    Po narození by měl být proveden následující výzkum

    • KOS.
    • Klinický krevní test, krevní destičky
    • Sérová glukóza a elektrolyty
    • Echokardiografie (v případě těžké hypoxémie umožňuje rozlišit plicní příčiny posunu od CHD a PLH).
    • Rentgen hrudníku. Klasické radiologické příznaky syndromu aspirace mekonia jsou popsány jako rozptýlené asymetrické skvrnité infiltráty, ale různé mechanismy patogeneze onemocnění vedou k široké variabilitě radiologických příznaků: atelektáza, pleurální výpotek, SUV, plicní hyperextenze, „mokré“ plíce, „bílé“ plíce, zvýšený vaskulární vzorec.

    Závažnost poškození plic nemusí vždy korelovat s klinickým obrazem, pacienti s minimálními změnami mohou být ve velmi vážném stavu; na druhé straně jsou možné výrazné změny na rentgenovém snímku s úplnou absencí kliniky. To naznačuje, že závažnost stavu méně závisí na meconiální obstrukci a poškození parenchymu než na plicní hypertenzi..

    Léčba syndromu aspirace mekonia

    • Pokud je to možné, upusťte od mechanické ventilace a přetlakového výdechového tlaku.
    • Masivní kyslíková terapie.
    • IVL: frekvence, doba inspirace, pozitivní výdechový tlak; možné zavedení povrchově aktivní látky.
    • Uklidnění (sedativa), relaxace.
    • Antibiotická léčba, stabilizace krevního oběhu.
    • V závažných případech: léčba oxidem dusnatým, okysličení extrakorporální membrány.

    Rutinní endotracheální debridement bezprostředně po narození ochablého, neplačícího dítěte narozeného v plodové vodě zbarvené mekoniem nesnižuje incidenci (33% vs 31%) a závažnost aspiračního syndromu mekonia a úmrtnost ve srovnání se standardními resuscitačními opatřeními.

    Na porodním sále nikdy nepoužívejte následující potenciálně nebezpečné postupy, o nichž se předpokládá, že snižují riziko aspirace:

    • komprese hrudníku dítěte;
    • vložení prstu do úst dítěte k zablokování epiglottis;
    • vedení vnějšího tlaku v oblasti cricoidní chrupavky;
    • výplach nebo sanitace obsahu žaludku (s výjimkou případů hyperextenze);
    • fyzioterapie hrudníku;
    • výplach tracheobronchiálního stromu 0,9% roztokem NaCl.

    Obecná stabilizace stavu, rutinní činnosti. Doporučená korekce polycytémie, hypoglykémie, hypokalcemie, anémie (udržujte hematokrit> 40%). Proveďte minimální počet manipulací, proveďte sedaci, anestezii, pokud je pacient na mechanické ventilaci; zajistit odpovídající zvlhčování směsi inhalovaných plynů.

    Respirační podpora. V závislosti na závažnosti DN: kyslíková terapie, STAR, mechanická ventilace (respirační acidóza, FiO2 > 0,7, šok, PLG).

    Počáteční parametry ventilace (režimy SIMV, A / C):

    • PIP pro udržení až 5-7 ml / kg;
    • PEEP 5 cm H2O;
    • Tvd= 0,35-0,4 s;
    • BH = 40-50 za minutu;
    • FiO2 dostatečné k udržení SpO2 > 95%.

    Grafické monitorování toku pomůže optimalizovat Tvd a Tven, identifikovat auto-PEEP.

    Navzdory skutečnosti, že HF mechanická ventilace se používá u dětí s aspiračním syndromem mekonia a těžkou DN, nebyly prokázány výhody této metody oproti konvenční mechanické ventilaci..

    Stabilizace hemodynamiky. Udržování normálního krevního tlaku, adekvátní srdeční výdej. V případě potřeby objemová intravenózní zátěž (0,9% roztok NaCl v dávce 20 ml / kg), inotropní látky, vazopresory.

    Antibakteriální terapie. Antibiotika se podávají, dokud není vyloučena bakteriální infekce nebo dokud nezmizí příznaky dechové tísně. Syndrom aspirace mekonia, který nevyžaduje mechanickou ventilaci a při absenci perinatálních rizikových faktorů pro infekci je pravděpodobně bezpečné zvládnout bez antibiotik.

    Podávání endotracheální povrchově aktivní látky. Analýza 4 randomizovaných studií použití surfaktantu pro aspiraci mekonia prokázala zlepšené okysličování a snížené použití ECMO.

    Experimentální / neprokázané ošetření

    GKS. Použití GCS k léčbě syndromu aspirace mekonia je založeno na předpokladu, že mekonium způsobuje těžkou pneumonitidu. Povzbuzující výsledky byly získány da Cosln et al. Autoři předepisovali dexamethason dětem s CAM komplikovaným DN a PLH v dávce 0,5 mg / kg / den. s postupným poklesem. Zjistili, že tato terapie zlepšila výměnu plynů v plicích. Yeh a kol. poznamenal, že dexamethason zkracuje dobu mechanické ventilace u syndromu aspirace mekonia. Autoři metaanalýzy se domnívají, že pro doporučení tohoto typu léčby není dostatek údajů. Z důvodu spravedlnosti je třeba poznamenat, že datum vydání z roku 2003 V novějším klinickém přehledu dospěli Mokra a Mokry k závěru, že u těžkých forem onemocnění se závažným plicním edémem, se zánětem a nepřesnou vazokonstrikcí může být GCS užitečný.

    Výplach tracheobronchiálního stromu povrchově aktivní látkou. Aby se odstranily částice mekonia z plic, provádí se výplach tracheobronchiálního stromu roztokem zředěného povrchově aktivního činidla (koncentrace fosfolipidů - 5-10 mg na 1 ml), aby se získala čistá voda na mytí. Analýza dvou randomizovaných studií ukázala pokles výskytu úmrtí nebo ECMO po výplachu. Pro zavedení do rutinní praxe je třeba tuto techniku ​​dále otestovat..

    První pomoc

    Po narození dítěte ihned důkladně odsajte obsah ústní a nosní dutiny.

    Umělé dýchání maskou je kontraindikováno.

    Znovu odsajte obsah ústní a nosní dutiny katétrem se širokým lumenem, intubujte.

    Hluboký výplach průdušek izotonickým roztokem chloridu sodného, ​​opakujte, dokud tracheální sekrece nebude čistá. Nebezpečí: vymytí povrchově aktivní látky.

    V některých případech inhalace uhličitanu sodného.

    Pozorování pacientů

    Monitorování vitálních funkcí, pečlivé monitorování krevního tlaku.

    Barva kůže, mikrocirkulace, pulzní oxymetrie.

    Pomoc s primárními událostmi.

    Na jednotce intenzivní péče: minimální manipulace.

    Pečlivé sledování vitálních funkcí a parametrů ventilace.

    Udržování přesné vodní bilance.

    Monitorování léčby drogami.

    Plné koupání se provádí pouze tehdy, když je stav dítěte hodnocen jako stabilní.

    Častý výplach průdušek - podle pokynů lékaře.

    Před endotracheální aspirací - předkysličte novorozence, vyvarujte se hypoxie.

    Prevence otlaků: používejte gelové matrace.

    Regulace tělesné teploty: tepelné lampy, elektricky vyhřívané matrace, resuscitační zařízení.

    Prognóza syndromu aspirace mekonia

    Nyní je úmrtnost na dané onemocnění nižší než 1%, 0% i bez LMO. Ve Francii úmrtnost na syndrom aspirace mekonia v letech 2000-2001 činily 6,4%, příčiny úmrtí byly hlavně neurologické - 61% a respirační byly zaznamenány pouze v 18% (ostatních 21%) případů. V rozvojových zemích je úmrtnost mnohem vyšší a dosahuje téměř 1/3 případů.

    Je možná tvorba BPD / CLD a dlouhodobé plicní následky v dětství (astmatické příznaky, zvýšená bronchiální reaktivita). Děti, které měly syndrom aspirace mekonia, mají vyšší výskyt chronických záchvatů a mozkové obrny. U předčasně narozených dětí s mekoniem a plodovou vodou je větší pravděpodobnost vzniku III.-IV. Stupně a mozkové obrny.